PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING) PASIEN KHUSUS

Nama: L/P Tgl Lahir: No. RM:

Nama DPJP: Ruang rawat:

Kriteria pasien yang dilakukan perencanaan pemulangan (discharge planning):

□ Pasien berusia ≥ 65 tahun

□ Pasien dengan gangguan anggota gerak

□ Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (contoh: pasien

dengan penyakit kronis, rawat luka lama, dll)

□ Pasien yang dinilai memerlukan bantuan dalam aktifitas sehari-hari di rumah

Diagnosa utama:

Diagnosa tambahan:

KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

Diperkirakan akan membutuhkan bantuan □ Konsultasi rehabilitasi

dalam aktifitas sehari-hari selama di rumah
□ Membutuhkan alat bantu gerak

□ Lainnya

Membutuhkan edukasi gizi yang kompleks □ Konsultasi gizi

terkait penyakitnya
□ Penggunaan alat bantu makan khusus

□ Lainnya

Membutuhkan penanganan nyeri kronis □ Penanganan nyeri secara mandiri

□ Edukasi tentang obat-obat nyeri

□ Lainnya
Diperkirakan akan membutuhkan Tujuan: Tindakan,
pengelolaan penyakit secara berkelanjutan di penatalaksanaan sebutkan:
luar RSUD Pademangan penyakit:

Tempat:

□ Dokter keluarga / praktik

□ Puskesmas

□ Rumah sakit

□ Home care

□ Lainnya

Kebutuhan lainnya □ Konsultasi ke

□ Lainnya

Jakarta, ……………………………………. Jakarta, …………………………………….

Dokter Perawat

(…………………………………………….. (…………………………………………….
.) .)

Beri tanda X pada □ sesuai dengan pilihan