1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Alamat : ……………………………………………….
e. Status perkawinan : ……………………………………………….
f. Agama : ……………………………………………….
g. Pendidikan : ……………………………………………….
h. Pekerjaan : ……………………………………………….
i. No. Register : ……………………………………………….
j. Tanggal MRS : ……………………………………………….
k. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
l. Diagnosa Medis : .........................................................................

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Pendidikan : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Alamat : ……………………………………………….

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Alasan utama yang membuat pasien itu dibawa ke RS

b. Keluhan saat Pengkajian :

Keluhan utama saat pegkajian

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologis sebelum masuk rumah sakit sampai pengkajian, yang meliputi :
1. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
2. Q = Quality                             : ……………………………………
3. R = Regio                                : ……………………………………
4. S = Severity                             : …………………………………..
5. T = Time                                  : …………………………………..
2

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang diderita sebelumnya, baik itu penyakit menular, menurun atau penyakit
sistem reproduksi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam dan
organ reproduksi)

b. Genogram (3 generasi ke atas)

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari
3. Lama menstruasi
4. Volume darah
5. Keluhanan saat menstruasi

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1. Usia kehamilah Spontan / Buatan 1. Perdarahan 1. Jenis kelamin
2. Masalah kehamilan post 2. Px.Antropometri
partum : 3. Hidup / Mati
normal /
tidak
2. ASI
3. Masalah
saat nifas
3

c. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai
3. Lama pemakaian KB
4. Keluhan saat pemakaian KB

d. Kelainan Sistem Reproduksi

Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :……………………..
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :…………………
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : …………………
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu   □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsentrasi
dengan baik berkonsentrasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

7. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….

Siang : …………. Siang : ……………..

Malam : ……….. Malam : …………….

4

Nasi : ………….. Nasi:……………………..

Lauk : ………….. Lauk: …………………….

2. Jenis
Sayur : …………. Sayur : …………………..

Minum : ……… Minum/ Infus : ………

3. Pantangan

Kesulitan Makan
4.
/ Minum

Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :
BAK: ............. BAK: .............

BAB: ............. BAB: ..............

Siang : Siang :

BAK:............ BAK: ............

BAB:............ BAB: ............

5

Malam : Malam :
BAK: ........... BAK: ............

BAB: ............ BAB: .............

2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah

3. Pola istirahat tidur

Pemenuhan Istirahat
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
Pagi : ……….. Pagi : …………..

Siang : ……… Siang : ………..

1. Jumlah / Waktu

Malam : ……… Malam : ……….

2. Gangguan Tidur

Upaya Mengatasi
3.
Gangguan tidur

Hal Yang Memper-

4.
mudah Tidur

Hal Yang Memper-

5.
mudah bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1
Rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok Gigi

4 Keadaan Kuku

5. Aktivitas Lain
 6

Aktivitas Yang
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1.

2.

8. Riwayat sosial ekonomi

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………………
Konflik social yang dialami klien :…………………………………
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :………………………
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :…………………

9. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : ……………                                BB : …………………………..
2. Nadi : ……………                                 TB : …………………………..
3. RR : ………………
4. Suhu : ………………                             Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / – ), Jaringan parut ( + / – )

Warna Kulit : ……….........

Palpasi :   Tekstur (halus / kasar ),   Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),   Struktur ( keriput / tegang ),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( + / – ) pada daerah : …………..

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna …………...., Alopesia ( + / – )

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:

Warna : ……….......

Bentuk : …………..

Kebersihan : …………

CRT : < dari 2 detik / > dari 2 detik

 7

4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
…………………………………………………................................................................

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Kesimetrisan ( + /– ), Luka ( + / – ), Perdarahan ( + / - ), oedem ( + / - )
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna …………..
8. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / tidak normal

3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………......................, Ukuran : ………………,
Warna ………………., Lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan
serumen ( + / – ).

4. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan     Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ), pembesaran / polip (
+ / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – ).

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (cianosis / tidak cianosis), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), stomatitis ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :………………
 Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Mulut dan faring :

6. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah klien :
………………….., Bentuk wajah klien : ………………….oedem pada wajah ( + / – )

7. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
 8

2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / – ), kelenjar tiroid ( + / – ),
 Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah,   leher
……………………………………………………………

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ………………., lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – )
warna: ...................................
Putting : ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – ), cairan abnormal ( + / - )
 Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )
 Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :……………………...

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), retraksi suprasternal ( + / – ).
Pola nafas : ( Normal / Tidak Normal ) (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
Amati : batuk ( + / - ) (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi ……………………….
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemmeriksaan Torak dan Paru :……………………

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran ……..cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….......... ( N = ICS II )
 9

Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)

Batas Kiri : ……………………...... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….......... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
 Keluhan lain terkait dengan jantung :…………………………………………………………

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - )
dimana ............................................................................................................................................
Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), luka post operasi ( + / - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
3. Palpasi
 Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : ..........................,
dimana : ............................, Qualitas : ................................., Time : ................................, massa
( + / - ), dimana : ...............
 Perkusi abdomen (tympani / hipertympani / pekak / redup)
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen :…………………………......

PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – ), perdarahan ( + / - ) ...........cc
2. Palpasi
Nyeri ( + / - ), masa ( + / - )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia:…………………………......

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus :…………………………………

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)
 Palpasi
Oedem : ...................................
Nyeri ( + / - )
Masa ( + / - )
Lakukan uji kekuatan otat :
 10

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal   ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang
( + / -)

10. Pemeriksaan Penunjang

………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

11. Penatalaksanaan
………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 11

………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………..

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 12

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
 13

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
 20

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
 21

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
 22

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX