Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Hubungan tingkat konsumsi energi dan protein, aktifitas fisik, pengetahuan gizi terhadap status gizi pada

lansia di Posyandu lansia wilayah kerja Puskesmas Segiri Samarinda tahun 2011

Nomor Responden Tanggal Wawancara

: : ....../...../.....

A. Identitas Responden 1. Nama responden 2. Alamat Rumah 3. Nama Posyandu B. Status Gizi 1. Berat Badan 2. Tinggi Badan

: : :

: :

Kg Cm

Berat badan (kg) IMT = Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m)

IMT = Status Gizi : No. 1. 2. Kategori Baik Kurang IMT 18,5 25,0 <17,0 18,5 Keterangan

Sumber : (Supariasa dkk, 2002 )

C. Karakteristik Responden Isilah jawaban pada kolom dengan memberi tanda cek ( ) pada pilihan yang tersedia. 1 2 Umur Responden Jenis Kelamin __ __ tahun 1 2 3 Pekerjaan Responden 1 2 3 4 Pendidikan Terakhir 1 2 3 4 5 Tempat Tinggal 1 2 3 Laki-laki Perempuan Pedagang Pensiun PNS Tidak bekerja Tidak sekolah SMP SMA Perguruan tinggi Pasangan Anak/ keluarga Pasangan dan Anak/ Keluarga

D. Pengetahuan Gizi

Berilah tanda ( ) pada jawaban yang dipilih. Skor Ya : 1 Tidak : 0 1. Apakah ibu/ bapak tahu mengenai keaneka ragam makanan? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 2. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber energi? ( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak 3. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber karbohidrat? ( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak 4. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber protein? ( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak 5. Apakah ibu/ bapak tahu bahaya mengkonsumsi minuman beralkohol? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 6. Apakah ibu/ bapak tahu bahaya mengkonsumsi makanan yang diawetkan atau cepat saji (contoh : sarden dll)? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 7. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat mengkonsumsi sayur-sayuran yang berwarna hijau setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 8. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat mengkonsumsi buah -buahan setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 9. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat minum air putih setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak 10. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat olah raga setiap hari? ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak