Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10071501 - CIGEULIS

No Kunjungan: 100715011022P000221

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/03/1999

Nomor Kartu Peserta : 0000792203883 Umur : 23 tahun 7 bulan 13 hari

NIK : 3601054603990003 Tanggal Pelayanan : 14/10/2022

Nama : RENI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CITAPIS RW 05 RT

Nomor HP : 087772213624

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RENI

No telp yang dapat dihubungi:

14/10/2022 13:58:46