Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10071501 - CIGEULIS

No Kunjungan: 100715011022P000223

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 06/08/1985

Nomor Kartu Peserta : 0000791613336 Umur : 37 tahun 2 bulan 8 hari

NIK : 3601054608850001 Tanggal Pelayanan : 14/10/2022

Nama : TUTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIGEULIS

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

TUTI

No telp yang dapat dihubungi:

14/10/2022 14:04:12