Anda di halaman 1dari 8

MATERI KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR RUANG ICU

A. Managemen Pasien.
Tipe dan system pelayanan yang diterapkan di ICU RSUD Siti
Fatimahadalah tipe semi close system dimana semua dokter yang merawat
pasien boleh memberikan usulan terapi, namun tetap dikoordinir oleh dr
intensivies dan dr spesialis anestesi.
1. Kriteria Pasien Masuk dan Keluar ICU
Suatu ICU mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahlian
khusus dalam bidang kedokteran dan keperawatan gawat darurat yang
dibutuhkan untuk merawat pasien sakit kritis. Karena kekhususannya
tersebut, pelayanan ICU adalah labor-intensive dan mahal dan karena itu
ketersediaannya dirumah sakit pada umumnya terbatas. Keadaan ini
memaksa diperlukannya mekanisme untuk membuat prioritas pada sarana
yang terbatas ini apabila kebutuhan ternyata melebihi jumlah tempat tidur
yang tersedia di ICU.Merupakan suatu tugas dari dokter yang merawat
pasien untuk meminta dimasukkan ke ICU bila ada indikasi dan segera
memindah ke unit yang lebih rendah bila telah memungkinkan. Adalah
tanggung jawab kepala ICU agar pasien sesuai dengan indikasi masuk ICU.
Bila kebutuhan masuk ICU melebihi tempat tidur yang tersedia, kepala ICU
menentukan pasien yang mana yang akan diberi prioritas. Prosedur untuk
melaksanakan kebijakan ini harus dijelaskan secara rinci untuk tiap ICU.
Harus tersedia mekanisme untuk mengkaji ulang secara retrospektif kasus-
kasus dimana dokter yang merawat tidak setuju dengan keputusan kepala
ICU.
a. Kriteria masuk
Suatu ICU memberikan pelayanan-pelayanan antara lain
pemantauan yang canggih dan terapi yang intensif. Dalam keadaan-
keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi, pasien yang memerlukan
terapi intensif (prioritas). Catatan sebagai berikut :
1) Hendaknya didahulukan dibandingkan pasien yang memerlukan
pemantauan intensif (prioritas 2) dan pasien sakit kritis atau terminal
dengan prognosis yang jelek untuk sembuh (prioritas 3).
2) Bila dimungkinkan, penilaian obyektif atas beratnya penyakit dan
prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan prioritas masuk
pasien.
Berdasarkan prioritas sebagai berikut:
1) Pasien-pasien prioritas 1
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang
memerlukan terapi intensif seperti tunjangan ventilasi, infus obat-obat
vasoaktif kontinyu, dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini
antara lain, pasca bedah kardiothoraksik, atau pasien septic shock.
Mungkin ada baiknya beberapa institusi membuat kriteria spesifik
untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia, hipotensi dibawah
tekanan darah tertentu. Pasien prioritas 1 umumnya tidak mempunyai
batas ditinjau dari macam terapi yang diterimanya.
2) Pasien-pasien prioritas 2
Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari ICU.
Pasien-pasien ini beresiko memerlukan terapi intensif segera, dan
karena itu mendapat manfaat pemantauan intensif menggunakan
metoda-metoda seperti pulmonary arterial catheter. Contoh dari
pasien-pasien iai antara lain pasien dengan penyakit dasar jantung,
paru, atau renal yang mengalami penyakit akut dan berat atau yang
telah mengalami pembedahan major. Pasien prioritas 2 umumnya
tidak mempunyai batas ditinjau dari macam terapi yang diterimanya.
3) Pasien-pasien prioritas 3
Pasien-pasien ini sakit kritis, dan tidak stabil dimana status
kesehatannya sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau
penyakit akutnya, baik masing-masing atau kombinasinya, sangat
mengurangi kemungkinan kesembuhan dan/atau mendapat manfaat
dari terapi di ICU. Contoh-contoh pasien ini antara lain pasien dengan
keganasan metastatik disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade,
atau sumbatan jalan napas; atau pasien menderita penyakit jantung
atau paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pasien-
pasien prioritas 3 mungkin mendapat terapi intensif untuk mengatasi
penyakit akut, tetapi usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan
intubasi atau resusitasi kardiopulmoner.

4) Pengecualian
Jenis-jenis pasien berikut umumnya tidak sesuai untuk masuk
ICU, dan hanya akan dipertimbangkan pada keadaan-keadaan luar
biasa, atas persetujuan kepala ICU. Lagi pula pasien-pasien tersebut
bila perlu harus dikeluarkan dari ICU agar fasilitas yang terbatas
tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1,2, dan 3. Yang
termasuk pasien dengan pengecualian yaitu :
 Pasien yang telah dipastikan mengalami brain death. Pasien-pasien
seperti itu dapat dimasukkan ke ICU bila mereka potensial donor
organ, tetapi hanya untuk tujuan menunjang fungsi-fungsi organ
sementara menunggu donasi organ.
 Pasien-pasien yang kompeten tetapi menolak terapi tunjangan hidup
yang agresif dan hanya demi, “perawatan yang nyaman” saja. Ini
tidak menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR”. Sesungguhnya,
pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari tunjangan canggih
yang tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survival-nya.
 Pasien dalam keadaan vegetative permanen
 Pasien yang secara fisiologis stabil yang secara statistik resikonya
rendah untuk memerlukan terapi ICU. Contoh-contoh pasien
kelompok ini antara lain, pasien pasca bedah vaskuler yang stabil,
pasien diabetic ketoacidosis tanpa komplikasi, keracunan obat tetapi
sadar, concussion, atau payah jantung kongestif ringan. Pasien-
pasien semacam ini lebih disukai dimasukkan ke suatu unit
intermediet untuk terapi definitif dan/atau observasi.
Berdasarkan Sistem Organ :
1. Penilaian Sistem Kardiovaskuler
 Infark miokard akut dengan komplikasi.
 Syok kardiogenik.
 Aritmia komplek yang membutuhkan monitoring dan intervensi
ketat.
 Gagal jantung kongestif disertai gagal nafas dan/atau
membutuhkan dukungan hemodinamik.
 Hypertensi Emergencies.
 Angina tidak stabil, terutama yang dengan disritmia.
 instabilitas hemodinamik, atau nyeri dada yang menetap.
 Pasca pemulihan setelah henti jantung.
 Tamponade jantung atau konstriksi disertai instabilitas
hemodinamik.
 Diseksi aneurisma aorta.
 Blok jantung komplit.
 Sindrom koroner akut tanpa perbaikan nyeri iskemik.
2. Penilaian Sistem Respirasi
 Gagal pernafasan akut yang membutuhkan bantuan ventilator.
 Emboli paru disertai instabilitas hemodinamik.
 Pasien ruang perawatan yang menunjukkan perburukan
pernafasan.
 Hemoptisis massif.
 Gagal nafas yang membutuhkan intubasi.
 Laju pernafasan > 30 atau < 8 kali permenit, retraksi/penggunaan
otot nafas tambahan, dan/atau pola pernafasan yang tidak stabil
(misalnya pernafasan Chyne-Stokes).
 Pa O2 < 60 mmHg atau SaO2 < 90% dan sudah dilakukan
terapo oksigen.
 Fi O2 >0,50 atau peningkatan kebutuhan FiO2 lebih dari 4-8 jam.
 PaCO2 > 60 mmHg dan pH < 7,1 atau pH > 7,7 dengan
instabilitas hemodinamik.
 Pertimbangan bahwa intubasi endotrakeal dibutuhkan dalam 4-8
jam.
 Ventilasi atau oksigenasi yang bergantung pada ventilator
mekanik.
 Obstruksi jalan nafas akut atau yang baru terjadi atau gangguan
refeks perlindungan jalan nafas akut.
3. Penilaian Sistem Gastrointestinal
 Perdarahan gastrointestinal yang mengancam nyawa termasuk
hipotensi, angina, perdarahan yang berlanjut, atau terdapat
penyakit penyerta.
 Kegagalan hati fulminan
 Pancreatitis berat.
 Perforasi esophageal.
 Obstruksi intestinal akut karena gangguan motilitas usus.
4. Penilaian Sistem Hematologi
 Trombositopenia (Platelet < 70.000) dengan bukti perdarahan
aktif.
 Koagulopati (INR >2.5 dengan Activated Partial Tromboplastin
Time (aPTT) >40-50 detik) dengan pembuktian perdarahan aktif.
 Bukti hemolisis aktif dengan penurunan hematokrit.
 Leukosit > 100.000/mcl, dan terutama dengan bukti disfungsi
organ target.
5. Penilaian Sistem Endokrin
 Ketoasidosis diabetik dengan komplikasi instabilitas
hemiodinamik, perubahan status mental, gangguan pernafasan,
atau asidosis berat.
 Thyroid storm atau koma mixederma dengan instabilitas
hemodinamik.
 Keadaan hiperosmolar disertai koma dan atau instabilitas
hemodinamik.
 Permasalahan endokrin lainnya seperti krisis adrenal dengan
instabilitas hemodinamik.
 Kalsium serum < 5 mg/dl atau > 12 mg/dl disertai perubahan
status mental.
6. Penilaian Sistem Syaraf Pusat
 Stroke akut dengan perubahan status mental
 Koma : metabolic toxic, antoxic
Perdarahan intracranial potensial terjadi herniasi atau terdapat
perubahan status mental.
 Meningitis akut dengan perubahan status mental atau gangguan
pernafasan.
 Gangguan system sarat pusat atau neuromuscular disertai
 perburukan secara neorologis atau fungsi paru.
 Status epileptikus.
 Kematian otak atau pasien yang berpotensi memburuk yang
dikelola dengan agresif.
7. Penilaian Sepsis
 Bukti adanya syok dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg
atau menurun 20 mmHg dari tekanandarah normalnya dan sudah
dilakukan resusitasi cairan yang adekuat.
 Asidosis laktat (laktat >4.0 mmol/L)
 Syok yang tidak dapat dijelaskan dengan atau tanpa hipotensi
dan perlu hemodinamik monitoring yang intensif.
 Syok septik dengan instabilitas hemodinamik.
8. Pemantauan Sebelum/Sesudah Pembedahan
Pasien sebelum atau sesudah pembedahan yang memerlukan
monitoring ketat (terutama hemodinamik / bantuan ventilasi
mekanik) atau perawatan intensif.
9. Luka Bakar
 Setiap pasien luka bakar dewasa ≥ 30% dengan atau tanpa
trauma inhalasi ( <24 jam pasca trauma).
 Setiap pasien luka bakar anak ≥ 10% dengan atau trauma tanpa
trauma inhalasi (<24 jam pasca trauma).
 Setiap pasien luka bakar dewasa ≥ 30%, ≥ 24 jam pasca trauma
dengan salah satu atau lebih gangguan saluran nafas
(airway),pernafasan (breathing),sirkulasi (circulation).Setiap
pasien luka bakar anak ≥ 10%, ≥ 24 jam pasca trauma dengan
salah satu atau lebih gangguan saluran nafas (airway),
pernafasan (breathing), sirkulasi (circulation).
 Setiap pasien luka bakar dewasa dan anak dengan trauma
inhalasi.
10. Penilaian Kondisi Lain
 Cidera akibat lingkungan (petir, hampir tenggelam,
hipo/hipertermia).
 Pengobatan baru/eksperimental yang potensial mengalami
komplikasi.
Intoksikasi obat akut dengan gangguan refleks jalan nafas,
ketidakstabilan hemodinamik, aritmia jantung, dan/atau
membutuhkan pengawasan tindakan bunuh diri.
 Intoksikasi obat akut yang membutuhkan obat-obatan infuse
kontiniu atau pemberian berkala obat-obatan intra vena.
 Intoksikasi obat akut yang membutuhkan dialysis.
 Kondisi metabolik lainnya (misal : abdomiolisis berat yang
memerlukan pemantauan berkala atau intervensi medis).

b. Kriteria keluar
1) Pasien-pasien prioritas 1
Hendaknya dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi intensif
telah tidak ada lagi, atau bila terapi telah gagal dan prognosis jangka
pendek jelek dengan kemungkinan kesembuhan atau manfaat dari
terapi intensif kontinyu kecil. Contoh-contoh hal terakhir adalah pasien
dengan tiga atau lebih gagal sistim organ yang tidak berespons
terhadap pengelolaan agresif.
2) Pasien-pasien prioritas 2
Hendaknya dikeluarkan bila kemungkinan untuk mendadak
memerlukan terapi intensif telah berkurang
3) Pasien-pasien prioritas 3
Hendaknya dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi intensif
telah tidak ada lagi, tetapi mereka mungkin dikeluarkan lebih dini bila
kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif
kontinyu kecil. Contoh-contoh dari hal terakhir antara lain adalah
pasien dengan penyakit lanjut (penyakit paru kronis, penyakit jantung
atau liver terminal, karsinoma yang telah menyebar luas, dan lain-
lainnya yang telah tidak berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit
akutnya, yang prognosis jangka pendeknya secara statistik rendah,
dan yang tidak ada terapi yang potensial untuk memperbaiki
prognosisnya.Dengan mempertimbangkan perawatannya tetap
berlanjut dan sering merupakan perawatan khusus setara pasien ICU,
pengaturan untuk perawatan non-ICU yang sesuai HAM dilakukan
sebelum pengeluaran dari ICU.
C. Persiapan penerimaan pasien
Alur penerimaan pasien baru yaitu :
1) Pasien interen RSUD Siti Fatimah
a) Ruangan mengonsulkan pasien melalui dr jaga atau DPJP
bersangkutan (IGD, rawat inap, poliklinik, OK), menghubungi dr jaga
anastesi saat itu (untuk kasus bedah atau interne/non cardio), atau
dokter jantung yang jaga (untuk kasus cardio).
b) Perawat ruangan bersangkutan menghubungi perawat ruang ICU untuk
memastikan ketersediaan tempat tidur.
c) Setelah dokter intensive atau dokter jantung acc,pasien dapat dikirim
ke ruang ICU dengan memperhatikan prinsip-prinsip transfer (bila
kondisi pasien kritis maka pasien harus didampingi oleh dokter jaga
dan perawat)
d) Perawat ruang ICU menerima pasien dan menempatkan pada bed
yang telah disiapkan.
e) Perawat ICU melakukan operan dengan perawat yang membawa
pasien menyangkut riwayat penyakit pasien, terapi yang didapatkan,
dan rencana pasien selanjutnya
f) Pasien kemudian dicatat pada buku register
g) Perawat ruang ICU kemudian melaporkan kondisi pasien baik secara
langsung ataupun via telephone ke dokter anastesi sebagai DPJP.
2) Pasien dari luar RSUD Siti Fatimah
Alur penerimaan pasien dari luar RSUD Siti Fatimah
a) Petugas admission atau operator menginformasikan kepada perawat
ICU bahwa ada amprahan ICU.
b) Perawat ICU berbicara langsung dengan petugas dari rumah sakit luar
melalui telepone tentang identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir,
serta alasan merujuk ke RSUD Siti Fatimah. Perawat ICU
menyampaikan akan menghubungi kembali setelah ada keputusan dari
dokter MOD.
c) Perawat ICU harus menghubungi dokter MOD menyampaikan tentang
amprahan dari luar, serta kondisi ketersediaan bed di ICU.
d) Bila diperlukan, dokter MOD harus menghubungi kembali rumah sakit
yang akan mengirim pasien untuk mendapatkan informasi yang lebih
akurat tentang kondisi pasien. Kemudian menyatakan menerima atau
menolak pasien yang mau dikirim.
e) Bila dokter MOD tidak menghubungi rumah sakit yang akan mengirim
pasien, maka perawat ICU harus menelpone kembali rumah sakit yang
akan mengirim pasien untuk menyampaikan keputusan dokter MOD.
f) Bila dokter MOD sudah acc untuk menerima pasien, maka perawat
ICU menginformasikan ke IGD bahwa ada kiriman pasien dari rumah
sakit luar.
g) Serah terima pasien dilakukan di IGD oleh dokter jaga, dilanjutkan
dengan melakukan assesmen awal.
h) Dokter jaga IGD mengkonsulkan pasien ke dokter intensivis.
i) Bila dokter intensivis sudah acc, petugas IGD menghubungi ICU untuk
mempersiapkan tempat.
j) Perawat ICU menyiapkan Bed dan peralatan yang akan digunakan
k) Perawat IGD akan menghubungi perawat ICU untuk
mengkorfirmasikan bahwa akan mengirim pasien
l) Perawat IGD mengantar pasien ke ICU, bila kondisi pasien dalam
keadaan kritis harus didampingi oleh dokter
m) Penderita diterima oleh perawat ICU dan dilakukan serah terima
dengan lengkap mengenai permasalahan pasien.
D. Monitoring pasien
1. Praktek Critical Care Medicine
Pelaksanaan critical care medicine adalah berbasis rumah sakit,
diperuntukkan dan ditentukan oleh kebutuhan pasien yang sakit kritis.
Pasien sakit kritis meliputi:
a. Pasien-pasien yang secara fisiologis tidak stabil dan memerlukan
dokter, perawat, perawatan napas yang terkoordinasi dan
berkelanjutan, sehingga memerlukan perhatian yang teliti, agar dapat
dilakukan pengawasan yang konstan dan titrasi terapi
b. Pasien-pasien yang dalam bahaya mengalami dekompensasi fisiologis
dan karena itu memerlukan pemantauan konstan dan kemampuan tim
intensive care untuk melakukan intervensi segera untuk mencegah
timbulnya penyulit yang merugikan.
Pasien sakit kritis membutuhkan pemantauan dan tunjangan hidup
khusus yang harus dilakukan oleh suatu tim, termasuk diantaranya
dokter yang mempunyai dasar pengetahuan, ketrampilan tebis,
komitmen waktu, dan secara fisik selalu berada ditempat untuk
melakukan perawatan titrasi dan berkelanjutan. Perawatan ini harus
berkelanjutan dan bersifat proaktif, yang menjamin pasien dikelola
dengan cara yang aman, manusiawi, dan efektif, dengan menggunakan
sumber daya yang ada sedemikian rupa sehingga memberikan kualitas
pelayanan yang tinggi dan hasil yang optimal. Hasil pemantauan pasien
didokumentasikan di chart pasien dan di lyst pasien.

2. Pelayanan Critical Care


Pelayanan ICU harus dilakukan oleh intensivist, yang terlatih secara
formal dan mampu memberikan pelayanan tersebut, dan yang terbebas dari
tugas-tugas lain yang membebani, seperti kamar operasi atau tugas-tugas
kantor. Intensivis yang bekerja harus berpartisipasi dalam suatu sistim yang
menjamin kelangsungan pelayanan critical care 24 jam. Kebutuhan dari
masing-masing bidang akan bergantung dari level tiap unit.
Hubungan pelayanan ICU yang terorganisir dengan bagian-bagian
pelayanan lain di rumah sakit harus ada dalam organisasi rumah sakit.
Bidang kerja pelayanan critical care meliputi:
a. Pengelolaan pasien;
b. Administrasi unit,
c. Pendidikan;
d. Penelitian.

E. Pengiriman Pasien
1. Pengiriman ke rawat inap
Pasien yang telah dengan pemeriksaan medis telah dinyatakan stabil atau
dengan alasan tertentu sudah tidak lagi memerlukan perawatan di ruang ICU
dapat dipindahkan ke ruang perawatan yang lebih rendah, atas persetujuan
intensivist di ICU dan dokter yang lain yang ikut merawat. Perawat ruang
ICU akan berkoordinasi dengan perawat di ruangan yang akan dituju sesuai
dengan jenis kasus terkait dengan pengiriman pasien. Untuk pengiriman
pasien dari ruang ICU ke ruang rawat inap, pasien dijemput oleh perawat
dari ruangan yang akan dituju.
2. Pengiriman ke kamar operasi
Apabila pasien di ruang ICU memerlukan tindakan pembedahan, perawat
ruang ICU berkoodinasi dengan perawat kamar operasi tentang jadwal dan
persiapan pra operasi, perawat ICU melakukan persiapan pasien sebelum
dikirim ke kamar operasi, setelah pasien memenuhi persyaratan, kemudian
pasien dikirim ke kamar operasi.
3. Pengiriman rujukan.
Rujukan akan dilakukan ke rumah sakit yang pelayanan atau tipe nya lebih
tinggi, atas persetujuan dari intensivist dan dokter yang merawat, dan
apabila pasien dari ruang ICU memerlukan terapi segera ke ruang ICU yang
lebih tinggi perlu dilakukan komunikasi terkait ketesediaan tempat sarana
dan pra
sarana. Adapun tatacara pengiriman pasien dari ruang ICU RSUD Siti
Fatimah ke luar rumah sakit yaitu :
a. Pasien atas pertimbangan dokter/tim yang merawat harus dirujuk ke
pusat rujukan lain karena penyakit yang dideritanya tidak dapat
ditanggulangi di RSUD Siti Fatimah
b. Dokter /tim yang merawat membuat rekomendasi dan alasan pasien
harus dirujuk di Medical Record pasien.
c. Dokter/tim yang merawat menulis surat rujukan dengan dilampiri seluruh
hasil pemeriksaan penunjang medis yang telah dilakukan serta program
terapi yang sudah diberikan.
d. Dokter/tim yang merawat memberikan informasi kepada keluarga
tentang rencana transfer, alasan serta teknis transfer.
e. Perawat ICU menghubungi bagian admission rumah sakit yang akan
dituju untuk menginformasikan pengiriman pasien, serta menanyakan
ketersediaan kamar.
f. Bila sudah acc, perawat ICU menyiapkan berkas pasien untuk dibawa
ke bagian administrasi, serta melakukan return obat yang tidak terpakai.
g. Perawat ICU menginformasikan kepada keluarga pasien untuk
mengurus administrasi.
h. Perawat ICU mempersiapkan tim yang akan mengirim pasien, sesuai
dengan hasil evaluasi dokter anastesi/intensives.
i. Perawat ICU menghubungi petugas operator untuk mempersiapkan
fasilitas ambulance.
j. Perawat ICU mengecek kelengkapan fasilitas selama proses transfer
(meliputi alat serta obat- obat yang diperlukan).
k. Tim pengirim pasien mengirim pasien ke rumah sakit tujuan.
l. Selama proses transfer tim pengirim mendokumentasikan hasil
observasi pasien pada lembar observasi.
m. Petugas pengirim melakukan serah terima pasien dengan dengan
petugas rumah sakit yang dituju menggunakan form rujukan.
n. Petugas pengirim dan penerima pasien menandatangani form rujukan.
o. Petugas pengirim menyerahkan form rujukan yang asli (warna putih)
kepada petugas yang menerima pasien.
p. Petugas pengirim menyerahkan salinan form rujukan ke bagian rekam
medis RSUD Siti Fatimah