Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

RUMAH SAKIT UMUM NEGARA


Jalan Wijaya Kusuma No.17 Negara
Telp. (0365) 41006, 42821 Fax. (62365) 41006
Email : rsunegarabali@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
DIBIDANG : KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Ni Putu Eka Indrawati
NIP : 19760324 200604 2 016
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Negara
Unit kerja : UPTD RSU Negara
Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Ni Putu Eva Juli Widiantari, S.Kep
NIP : 19900725 201902 2 014
Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD RSU Negara

Telah melakukan kegiatan penunjang dibidang keperawatan sebagai berikut :


Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian kegiatan Tanggal Volume
hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan kegiatan yang 11 Maret 2021 2 SKP 6 bulan 0,04 FC Sertifikat
mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan
keperawatan

JUMLAH 0,04

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Negara, 30 Juni 2021


Direktur Rumah Sakit Umum Negara

dr. Ni Putu Eka Indrawati


NIP. 19760324 200604 2 016

Anda mungkin juga menyukai