PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16RK

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Umur Jenis Kelamin Jumlah yang Dirujuk Jumlah Jumlah Penerima TPT
Jumlah
Jumlah kontak kontak yang Jumlah kontak
No. Nama Kasus Indeks Nama Kecamatan Nama Puskesmas Jumlah Kontak memenuhi
diinvestigasi diperiksa yang sakit TBC
< 5 th ≥ 5 th L P syarat rujukan < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk < 5 th ≥ 5 th
TBC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-15:

1) Tuliskan nomor urut Otorisasi:
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks kasus pada TBC.16K)
Disiapkan oleh Koordinator Kader Diperiksa oleh Staf Program SSR Diverifikasi oleh Petugas TB Puskesmas/UPK
3) Tuliskan nama kecamatan (merujuk pada TBC.16K)
4) Tuliskan nama puskesmas (merujuk pada TBC.16K)
5) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
6,7) Tuliskan jumlah kontak pada setiap kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K)
8,9) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
10) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk jumlah total pada kolom no.8 pada TBC.16K)
11) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 9-17 pada TBC.16K)
12-14) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.3 dan 18 pada TBC.16K)
15) Tuliskan jumlah kontak yang diperiksa TBC (merujuk pada kolom no.20 pada TBC.16K)
16) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.21 pada TBC.16K) Tanggal: Tanggal: Tanggal:
17,18) Tuliskan jumlah penerima TPT sesuai dengan kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no. 23 & 24 pada TBC.16K)