PANDUAN PENGKAJIAN

ULANG PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM AGUNG MULIA

PACITAN

Jl. Sasuit Tubun No. 25 Bleber Sidoharjo Pacitan

Email : rs.agungmulia@yahoo.com

Kode Pos : 63513

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan ridho-Nya telah tersusun

Panduan Pengkajian Ulang RSU Agung Mulia Pacitan.

Panduan Pengkajian Ulang ini sebagai panduan yang dapat dipergunakan dalam

melaksanakan tugas di Rumah Sakit khususnya terhadap kebutuhan pasien.

Kami berharap, dengan panduan ini dapat menjadikan peningkatan dalam proses pelayanan

kesehatan yang secara maksimal dan tetap memperhatikan kaidah-kaidah hukum yang telah ada.

Pacitan, Agustus 2022

Tim Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi

Pengkajian ulang pasien adalah suatu proses untuk mengkaji respons terhadap

pengobatan berdasarkan asesmen awal pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang

kompeten di rumah sakit.

Proses ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang dilakukan pada seluruh

pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, dan ruang gawat darurat. Pengkajian ulang

dilakukan minimal 1x 24 jam. Pengkajian ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan

adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien

dilakukan pengkajian ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai kebutuhan

dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil pengkajian ulang kemudian

dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi

pelayanan

B. Tujuan

1. Untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan efektif, serta menetapkan

respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau

untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit.

2. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan

intervensi tambahan.

3. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya.

4. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya.

 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Unit Kerja

1. Unit Gawat Darurat

2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

B. Kewenangan Pelaksana

1. Dokter

Dokter dapat melakukan pengkajian berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan

permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan kompetensinya, dan berdasarkan

Panduan Praktik Klinis masing- masing.

2. Perawat/Bidan

Perawat dapat melakukan Pengkajian berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik

sesuai dengan kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang

telah ditetapkan

3. Ahli gizi

Ahli gizi melakukan Pengkajian nutrisi terhadap pasien rawat jalan dan pasien

rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter dan pasien yang

diketahui berisiko atas nutrisinya

4. Farmasi

C. Kewajiban dan Tanggung jawab

1. Seluruh Staf Rumah Sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur pengkajian ulang pasien.

b. Memastikan pengkajian ulang pasien yang benar ketika mengumpulkan

data pasien atau tindakan lain.

 c. Melaporkan kejadian salah pengkajian ulang pasien.

2. SDM yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)

a. Bertanggung jawab melakukan pengkajian ulang dan memastikan kebenaran data

yang tercatat di lembar rekam medis.

b. Memastikan pengkajian pasien dapat dilakukan dengan baik. Jika terdapat

kesalahan data lakukan asesmen ulang, dan bebas coretan.

3. Kepala Unit/Kepala Ruang

a. Memastikan seluruh staf di Unit memahami prosedur pengkajian ulang dan

menerapkannya.

b. Menyelidiki semua insiden salah asesmen ulang dan memastikan

terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden

tersebut.
 BAB III

TATA LAKSANA

Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat

diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang

menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan penyakit

kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin diwujudkan oleh pasien,

keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan.

Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin

sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan

asesmen ulang.

Pengkajian ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk

memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan

pengkajian ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan

dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Pengkajian ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.

Dokter melakukan pengkajian ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada

perubahan signifikan pada kondisi pasien.

A. Panduan umum dalam melakukan pengkajian ulang adalah sebagai berikut :

1. Pengkajian ulang pasien rawat inap dilakukan dalam interval yang regular selama

pelayanan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada.

a. DPJP melakukan pengkajian ulang setiap hari (termasuk hari libur) dengan

melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan

rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.

b. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal tiga kali sehari (masing - masing

satu kali tiap shift).

c. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang

bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi

pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.

2. Pengkajian ulang pasien gawat darurat disesuaikan dengan perubahan kondisi pasien.

3. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.

4. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan

perubahan rencana.

5. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga

pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.

6. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi

pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

7. Pengkajian ulang harus didokumentasikan di dalam lembar Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi dalam rekam medis pasien dan ditulis dengan format SOAP.

a. Bagian subyektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi

yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau

yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

1) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah

sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala

(riwayat penyakit saat ini).

3) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari

pasien,bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

5) Alergi.

6) Riwayat sosial dan/atau keluarga.

7) Tinjauan/ulasan sistem organ

b. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik

dan laboratorium dan terapi obat

c. Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

d. Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana

terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan

untuk menili perkembangan kondisi pasien.

 Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka

lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.

Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,

keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien.

 BAB IV

DOKUMENTASI

Rekam medis mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal

dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek

kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.

Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan

pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa

dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode

berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien, dan beragam format cetakan

dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.

Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus

memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar

bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir

dan dapat ditemukan dengan cepat.

Pengkajian ulang medis dan keperawatan didokumentasikan dalam lembar catatan

perkembangan pasien terintegrasi. Pengkajian ulang risiko jatuh didokumentasikan dalam

lembar penilaian risiko jatuh. Pengkajian ulang nyeri dilakukan dalam lembar penilaian nyeri.
 BAB V

PENUTUP

Demikian Panduan pengkajian ulang di RSU Agung Mulia ini dibuat sebagai standar agar

pengkajian awal dapat terlaksana dengan baik. Mudah-mudahan dengan adanya panduan ini, dapat

lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan pelayanan pasien dan hubungan antar

manusia di RSU Agung Mulia .