PERATURAN DIREKTUR RSU MITRA PEDAN

NOMOR : 100/SK/RSU.MP/VIII/ TAHUN 2019

TENTANG :

KEBIJAKAN AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

RSU MITRA PEDAN

DIREKTUR RSU MITRA PEDAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Mitra Pedan,
maka diperlukan penyelanggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan di RSU Mitra Pedan dapat terlaksana dengan

baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang kebijakan Akses ke
Pelayanan Dan Kontinuitas pelayanan RSU Mitra Pedan sebagai
landasan bagi penyelanggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalama dan b,

perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSU Mitra Pedan Provinsi
Jawa Tengah.
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit;
3. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/menkes/Per/II/2008 tentang rekam medis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSU MITRA PEDAN TENTANG
KEBIJAKAN AKSES DAN PELAYANAN RSU MITRA PEDAN
Kedua : kebijakan ke akses pelayanan dan kontinuitas pelayanan RSU Mitra Pedan
sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini.
Ketiga : pembinaan dan pengawasan dilaksanakan oleh Kasi Pelayanan Medik dan
Non Medik RSU Mitra Pedan.
Keempat : peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
ternmyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Klaten
Pada tanggal 22 Agustus 2022
Direktur
RSU Mitra Pedan

dr.Totok Subiyanto
lampiran Peraturan Direktur RSU Mitra Pedan
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

1. TRIAGE
a. Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat
ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera.
b. Triage di RSU Mitra Pedan menggunakan Australian Triage Scale (ATS).
c. Semua tenaga medis dan paramedis di RSU Mitra Pedan harus mampu melakukan
triage
d. Proses triage didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

2. SKRINING
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit untuk
menentukan kebutuhan pasien sesuai dengan kriteria skrining kasus yang tidak dapat
dilayani di RSU Mitra Pedan.
b. Kriteria skrining di RSU Mitra Pedan :
1. kasus semua pasien baik yang memerlukan tindakan operasi maupun non operasi
2. kasus kebidanan dan kandungan
3. kasus penyakit mata
4. kasus penyakit anak
5. kasus penyakit dalam
6. kasus penyakit syaraf
7. pasien dengan penyakit infeksi dan penyakit menular yang memerlukan perhatian
khusus
8. pasien dengan penurunan sistem imun
9. pasien yang memerlukan rawat intensif (ICU, KBRT)
 10. pasien rawat jalan yang memerlukan asuhan yang kompleks dan memerlukan
lembar PRMRJ.
c. Untuk unit spesialistik di RSU Mitra Pedan belum tersedia seperti
1. Unit pelayanan luka bakar
2. Unit pelayanan stroke
3. Unit pelayanan paliatif

3. PENDAFTARAN DAN ADMISI

a. Semua pasien yang hendak menerima pelayanan di RSU Mitra Pedan harus melalui
pendaftaran terlebih dahulu.
b. Pasien rawat inap harus melalui admisi rawat inap di bagian pendaftaran.
c. Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien serta general consent dilakukan pada
saat admisi
d. Apabila tidak tersedia tempat tidur sesuai kebutuhan pasien, informasikan dengan
jelas kepada pihak keluarga, dan tawarkan kepada keluarga untuk bersedia dirujuk ke
rumah sakit lain setelah kondisi pasien stabil terlebih dahulu.
e. Pasien yang karena kondisinya memerlukan observasi di IGD, maka informasikan
kepada keluarganya.

4. PELAYANAN BERKESINAMBUNGAN
Case manajer bertanggung jawab memfasilitasi dalam kesinambungan pelayanan di
semua tatanan layanan Rumah Sakit. Termasuk diantaranya Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Intensif dan Instalasi
Rawat Inap. Di area praktik keperawatan, biasa dikenakan dengan pengelompokan
kelompok Staf Keperawatan (KSKp) yang meliputi KSKp Kritis, KSKp Bedah, KSKp
Anak,KSKp Maternitas dan KSKp Managemen. KSKp Kritis meliputi IGD, HCU. KSKp
Bedah meliputi IBS.KSKp Maternitas meliputi VK. KSKp Anak meliputi bangsal anak
dan KBRT. KSKp Managemen meliputi IRJA.
Untuk manajemen opersionalnya bekerja sama dengan Kepala Instalasi di masing-masing
area KSKpnya.
A. Kualifikasi Case Manager.
1. Dokter Umum
 a) Memiliki pengalaman 1 tahun dalam pelayanan klinis di Rumah Sakit
b) Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal 1 tahun.
c) Bersertifikat manajemen kasus yang lebih diutamakan.

2. Perawat
a) Pendidikan minimal S Ners diutamakan
b) Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruang di Rumah Sakit Umum Mitra
Keluarga Husada
c) Memiliki pengalaman klinis sebagai professional pemberi asuhan minimal 3
tahun

B. Tugas Dan Kewajiban

1. Mengkoordinasikan pelayanan social / fungsi manajemen kasus dalam perawatan
pasien, pemulanganan dan perencanaan saat di rumah dengan unit bagian rumah
sakit lain, layanan organisasi eksternal sebagai fasilitas kesehatan.
2. Melakukan peninjauan catatan medis menggunakan indicator dan kriteria khusus
yang disetujui oleh staf medis dan unit lainnya.
3. Bertindak sebagai advokat pasien, menyelidiki dan melaporkan kejadian-kejadian
yang merugikan, dan melakukan pendidikan pada staf yang berhubungan dengan
pemanfaatansumber daya, perencanaan pulang dan aspek psikososial pelayanan
kesehatan.
4. Memastikan bahwa pemeriksaan pasien tepat , diperlukan, dilakukan jangka
waktu yang ditetapkan dan hasilnya segera tersedia.
5. Melakukan penelaahan yang tepat dari pelayanan awal pasien masuk.
6. Mengevaluasi kepuasan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan.
7. Menilai seluruh perawatan pasien yang diperlukan untuk diagnosis dan prosedur
madis.
8. Berkomunikasi dengan dokter bertanggung jawab pasien secara berkala selama
masa perawatan pasien dan mengembangkan hubungan kerja yang efektif.
9. Membantu dokter untuk menyeimbangkan biaya sesuai kasus dan hasil yang
diinginkan pasien.
 10. Menyarankan alternative intervensi praktis yang biayanya efisien.
11. Membakukan jalur-jalur komunikai dengan manajer departemen/bagian.
12. Menilai kemajuan pasien yang diharapkan rumah sakit.Meningkatkan hubungan
kaloboratif untuk memaksimalka pasien dan keluarga dalam membuat keputusan.
13. Memfasilitasi perawatan interdispliner untuk meninjau tujuan pengobatan,
mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya, memberikan edukasi pada keluarga
dan mengidentifikasi kebutuhan pasca rumah sakit. Berkolaborasi dengan staf
klinis lain dalam pengembangan dan pelaksanaan rencana perawat, dan
pencapaian tujuan pengobatan.
14. Mengarahkan dan berpartisipasi dalam pengembangan dan pelaksanaan kebijakan
serta protokol perawatan pasien untuk memberikan saran dan bimbingan dalam
menangani kasus-kasus khusus atau kebutuhan pasien.
15. Mengkoordinir pengadaan layanan sosial untuk pasien dan keluarga sehingga
memungkinkan mereka menangani dampak dari penyakit dan untuk mencapai
pelayanan kesehatan yang maksimal.

5. TRANSFER
a. Proses transfer dilakukan baik secara internal maupun eksternal.
b. Proses transfer dilakukan setelah kondisi pasien stabil.
c. Proses transfer keluar RSU Mitra Pedan dilakukan setelah ada kejelasan bahwa rumah
sakit tempat rujukan mampu menyediakan kebutuhan pasien.
d. Dalam proses transfer tentukan terlebih dahulu level kondisi pasien.
e. Proses transfer dilakukan sesuai level kategori kondisi pasien yang terdiri dari
4(empat) level.
f. Semua staf medisdan para medis harus mampu melakukan proses transfer sesuai level
kondisi pasien.
g. Proses transfer didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

6. PENUNDAAN PELAYANAN
a. Pasien dan keluarganya diberi informasi bila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan baik pasien rawat jalan atu layanan lainnya dan dijelaskan berapa lama
waktunya.
 b. Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan penundaan dan tentang alternative
yang tersedia sesuai keperluan klinis pasien.
c. Pemberian informasi penundaan pelayanan dan pengobatan didokumentasikan
didalam rekam medis pasien.

7. PEMBERIAN INFORMASI
a. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya dilakukan saat proses admisi.
b. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan yang
ditawarkan.
c. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hasil pelayanan yang
diharapkan.
d. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang estimasi biaya.
e. Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil
keputusan secara benar.
f. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama dilakukan oleh tenaga medis yang sedang berjaga.
g. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang ketersediaan tempat
tidur.

8. HAMBATAN DALAM POPULASI

a. Identifikasi pasien dilakukan saat pendaftaran, admisi, maupun pengkajian awal
tentang hambatan yang ada pada pasien.
b. Hambatan yang ada bisa berupa bahasa sehari-hari, ketidakcakapan fungsi tubuh
(tuna netra, tuna daksa, cacat fisik, dIl).

9. RENCANA PEMULANGAN
a. Kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi kesehatan.
b. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan dirumah beserta
edukasinya.
 c. Rencana Pemulangan (Dischard Planning) dapat diproses lebih awal saat melakukan
pengkajian awal dengan mengikut sertakan keluarga.
d. RSU Mitra Pedan tidak mengijinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk waktu
tertentu (cuti perawatan).
e. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
f. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
g. Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan kesehatan di lingkungan
sekitar pasien yang berkaitan dengan kebutuhan pasien akan pelayanan
berkelanjutan.
h. Pada waktu pemulangan pasien DPJP mengisi ringkasan pasien pulang rangkap 4
diperuntukan, rekam medis, tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
tindak lanjut asuhan, pasien atau keluarga, penjamin.
i. Ringkasan pasien pulang meliputi
 Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis dan komorbiditas lain
 Pemeriksaan fisik
 Tindakan diagnostic dan prosedur terapi
 Obat yang diberikan selama di rawat inap dan obat yang digunakan di rumah
 Kondisi pasien
 Instruksi tindak lanjut

10. TRANSPORTASI
a. Pelayanan ambulan adalah suatu prosedur pemindahan pasien dengan menggunakan
kendaraan ambulan yang memiliki fasilitas yang lengkap dan didampingi oleh
perawat atau dokter yang mampu menangani keadaan gawat darurat untuk tujuan
pemeriksaan penunjang, tindakan medis dan alih rawat ke rumah sakit lain.
b. Pelayanan ambulan RSU Mitra Pedan secara operasional menjadi tanggung jawab
Instalasi Gawat Darurat.
c. Pelayanan ambulan RSU Mitra Pedan secara teknis menjadi tanggung jawab urusan
rumah tangga.
 d. Pemeliharaan dan pengadaan fasilitas medis/non medis di ambulan menjadi
tanggung jawab Kepala Ruang IGD.
e. Pembersihan mobil ambulan (bagian luar dan dalam) menjadi tanggung jawab urusan
rumah tanga (pengemudi yang sedang bertugas pada shiftnya).
f. Untuk kelengkapan alat tenun (laken, boven laken, selimut, bantal, dil) bagi pasien
yang akan menggunakan ambulan harus disiapkan oleh perawat ruangan.
g. Perawat ruangan yang akan membawa pasien dengan ambulan harus bertanggung
jawab atas penggunaan semua fasilitas medis/ non medis yang ada di ambulan.
h. Bila ada kerusakan alat medis/non medis yang ada di ambulan setelah penggunaan
mobil ambulan harus segera dilaporkan pada Kepala Ruang IGD / PJ shift IGD yang
bertugas.
i. Pengadaan kendaraan ambulan harus sesuai standar dan peraturan yang berlaku.
j. Evaluasi dan monitor kualitas dan keamanan ambulan harus dilakukan secara
berkala.

11. RUJUKAN
a. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan.
b. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima.
c. Proses rujukan menunjuk petugas yang jaga untuk bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
d. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan.
e. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima.
f. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
g. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima.
h. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit dan nama staf yang
menyetujui penerimaan pasien.
i. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
 j. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.
k. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan
proses rujukan.
l. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien
selama proses rujukan.

12. PENOLAKAN RENCANA ASUHAN

a. Apabila pasien atau keluarga menolak rencana asuhan rawat jalan, rawat inap dan
penghentian pengobatan harus mengisi formulir penolakan tindakan.
b. Apabila pasien rawat inap menghendaki pulang atas permintaan sendiri maka pasien
atau keluarga mengisi formulir APS dan mengisi alasan pulang dan mengetahui
resikonya.

13. PASIEN MELARIKAN DIRI

a. Segera setelah mengetahui bahwa ada pasien yang melarikan diri kepala ruang atau
kepala shift segera memberitahu satpam
b. Bila pasien masih ada, maka segera mengajak kembali pasien dan keluarga pasien
tersebut kembali ke ruang perawatan dengan cara yang baik dan sopan
c. Bila pasien dan keluarga pasien yang melarikan diri tersebut sudah tidak ada, maka
melaporkannya kepada kepala ruang atau kepala shift ruang perawatan yang
bersangkutan
d. Laporan yang dibuat kepala ruang atau kepala shift diteruskan kepada kepala bidang
pelayanan dan penunjang medik
e. Kepala bidang pelayanan dan penunjang medik selanjutnya memberitahukan
kejadian tersebut ke bagian kasir untuk melakukan penagihan ke alamat yang ada
f. Melaporkan kepada dokter yang merawat
g. Melaporkan kepada pihak yang berwenang,RT/RW domisili pasien,Kepolisian