DINAS KESEHATAN

Jalan R.A. Kartini No.7, Telp. 0422-21060, Fax 0422-21060

BERITA ACARA KESEPAKATAN KEGIATAN ADVOKASI KOMUNIKASI PERUBAHAN

PERILAKU DI TINGKAT DESA/KELURAHAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan di dasari oleh keinginan untuk saling menunjang dalam
melaksanakan pembangunan kesehatan Bangsa dan Negara Republik Indonesia, maka pada Hari
ini ................... Tanggal .............................. Bulan ................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, maka
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama pihak dari Dinas Kesehatan Kabupaten Majene, yang selanjutnya dalam
Kesepakatan ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa/Kelurahan di Kabupaten Majene, yang selanjutnya dalam
Kesepakatan ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK sepakat mengadakan kerjasama dalam pelaksanaan vaksinasi Covid 19, serta saling menunjang
sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing kedua belah pihak.
Hal-hal yang menyangkut tindak lanjut kesepakatan ini akan diatur dalam work plan pemangku kebijakan
Desa/Kelurahan ................................................ yang meliputi beberapa intervensi, yaitu:

1. Mengajak masyarakat untuk melakukan vaksinasi Covid-19 di Puskesmas.

2. Intervensi terintegrasi dengan pihak keamanan dalam pelaksanaan dan mobilisasi pelaksanaan
vaksinasi covid-19
3. Melakukan edukasi tentang Covid-19 dan vaksinasi ke masyarakat di wilayahnya.
4.

Berita Acara Kesepakatan ini ditandatangani pemangku kebijakan dari pihak Dinas Kesehatan
dan Desa/Kelurahan ..................

KEPALA ........................................ KEPALA DESA

DINAS KESEHATAN KAB.MAJENE /KELURAHAN .............................

( ........................................ ) ( .................................... )
NIP. 197302011994031003
 DINAS KESEHATAN
Jalan R.A. Kartini No.7, Telp. 0422-21060, Fax 0422-21060

BERITA ACARA KESEPAKATAN KEGIATAN ADVOKASI KOMUNIKASI PERUBAHAN

PERILAKU BAGI SASARAN ANAK USIA 12 – 17 TAHUN DI SEKOLAH

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan di dasari oleh keinginan untuk saling menunjang dalam
melaksanakan pembangunan kesehatan Bangsa dan Negara Republik Indonesia, maka pada Hari
ini ................... Tanggal .............................. Bulan ................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, maka
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama pihak dari Dinas Kesehatan Kabupaten Majene, yang selanjutnya dalam
Kesepakatan ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Sekolah di Kabupaten Majene, yang selanjutnya dalam
Kesepakatan ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK sepakat mengadakan kerjasama dalam pelaksanaan vaksinasi Covid 19, serta saling menunjang
sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing kedua belah pihak.
Hal-hal yang menyangkut tindak lanjut kesepakatan ini akan diatur dalam work plan pemangku kebijakan
Sekolah ................................................ yang meliputi beberapa intervensi, yaitu:

1. Mengajak siswa siswi untuk melakukan vaksinasi Covid-19.

2. Intervensi terintegrasi dengan pihak keamanan dalam pelaksanaan dan mobilisasi pelaksanaan
vaksinasi covid-19.

3. Melakukan edukasi tentang Covid-19 dan vaksinasi ke siswa siswi di sekolah

Berita Acara Kesepakatan ini ditandatangani pemangku kebijakan dari pihak Dinas Kesehatan
dan Sekolah ..................

KEPALA ........................................ KEPALA SEKOLAH

DINAS KESEHATAN KAB.MAJENE .............................

( ........................................ ) ( .................................... )
NIP. 197302011994031003