KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

NOMOR : /KEP/IV.6.AU.1/ /2020

TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PMKP
RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan ,maka diperlukan
penentapan dalam penggunaan pedoman PMKP.
b. Bahwa kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dapat terlaksana dengan
baik,perlu adanya Keputusan Direktur tentang kebijakan penggunaan
pedoman PMKP.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan, bahwa mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dapat terlaksana
dengan baik,perlu adanya Peraturan Direktur tentang penetapan
indikator mutu rumah sakit.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Pedan, bahwa mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Pedan dapat terlaksana
dengan baik,perlu adanya Peraturan Direktur tentang penetapan
indikator mutu rumah sakit.
Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2001 tentang
keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008
tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah sakit;
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Depkes tahun 1994;
 6. Surat Keputuan Pimpinan Cabang Muhammadiyah Delanggu Nomor
025/ KEP/ IV.0/D/2019 tanggal 21 Agustus 2019 tentang
Pengangkatan Direktur RSU PKU Muhammadiyah Pedan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN
TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PMKP DI RSU PKU
MUHAMMADIYAH PEDAN.
KESATU : Kebijakan penggunaan pedoman PMKP di Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetepkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Kebijakan penggunaan pedoman PMKP di Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Pedan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal diberlakukan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki
dan desempurnakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pedan
Pada tanggal : 1441 H
2020 M
RSU PKU Muhammadiyah Pedan
Direktur

dr.DEWI SUSILOWATI, MMR

NBM . 887.186

Tembusan :
1. Pengurus RSU PKU Muhammadiyah Pedan
2. Arsip
3.
Lampiran :
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN
Nomor : / KEP/ IV.6.AU.1/ /2020
Tanggal : 30 Maret 2020 M/ 05 Sya’ban 1441 H
Tentang : Keputusan Direktur RSU PKU Muhammadiyah Pedan Tentang Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU PKU Muhammadiyah
Pedan.

I. KOMITE PMKP RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

Ketua : dr.Rahmad Darmawantoro
Sekretaris : Hidayah Kusuma Astri, AMK
Sub Komite PMKP : 1. dr.Rahmad Darmawantoro
2. Indah Purwaningsih, AMK
3. Dewi Sekarsari, AMAK
Sub Komite Keselamatan Pasien : 1. dr.Deni Ismail
2. Alwan Hartanto, AMAK
3. Marlia Nurita, S.Farm.Apt
4. dr.Aniek Marsetyowati
PIC Data : 1. Yessy Lovita Sari, Amd.RMIK
2. Hidayah Kusuma Astri, AMK

II. URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)

A. URAIAN TUGAS KETUA KOMITE PMKP
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
2. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP di unit
kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam terkait dalam memilih prioritas perbaikan,pengukuran
mutu/indikator mutu, menindaklanjuti hasil capaian indicator.
4. Mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini haruss terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaannya.
5. Mengajukan penentuan profil indikator mutu, metode analisis dan
validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit.
6. Mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data
,menentukan jenis data ,serta bagaimana alur data da pelaporan
dilaksanakan.
 7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi
pelaporan,verifikasi investigasi,dan analisis penyebab insiden keselamatan
pasien.
12. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen resiko rumah sakit.
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit.

WEWENANG

1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program

penjaminan mutu dan keselamatan pasien.
2. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja
3. terkait.
Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan RSU PKU Muhammadiyah Pedan.
4. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSU PKU
Muhammadiyah Pedan terkait pelaksanaan program penjaminan mutu
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
5. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program penjaminan
mutu.
B. SEKRETARIS KOMITE PMKP
URAIAN TUGAS
1. Sebagai motor penggerak penyususn program PMKP Rumah Sakit.
2. Membantu mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP di
unit kerja dengan membuat agenda surat masuk dan surat keluar.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
terkait dalam memilih prioritas perbaikan,pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indicator.
4. Membantu mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah
sakit secara keseluruhan.. Prioritas program rumah sakit ini haruss terkoordinasi
dengan baik dalam pelaksanaannya.
5. Membantu mengajukan penentuan profil indikator mutu, metode analisis dan
validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit.
6. Membantu mengajukan penyususnan fromulir untuk mengumpulkan data.
7. Menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
8. Membantu menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
9. Ikut serta dalam terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP.
10. Mengkomunikasikan masalah- masalah mutu secara rutin kepada staf.
11. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
12. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan,verifikasi
investigasi,dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien.
13. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen resiko rumah sakit
14. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar.
15. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
16. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen.
17. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput.
18. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi /
departemen / unit.
19. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika
diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
20. Mengorganisir kebutuhan logistik.
21. Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di lingkungan
RSU PKU Muhammadiyah Pedan dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon.
22. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
23. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan RS
24. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.

WEWENANG
1. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja
terkait dan hasil kegiatan instalasi.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSU PKU
Muhammadiyah Pedan pelaksanaan program penjaminan mutu dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
 3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan RSU PKU Muhammadiyah Pedan.

4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di

lingkungan RSU PKU Muhammadiyah Pedan dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.

C. SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

URAIAN TUGAS
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
2. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP yaitu sub
mutu di unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
terkait dalam memilih prioritas perbaikan,pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indicator.
4. Mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan.. Prioritas program rumah sakit ini haruss terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaannya.
5. Mengajukan penentuan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit.
6. Mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data ,menentukan
jenis data ,serta bagaimana alur data da pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan,verifikasi
investigasi,dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien.
12. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen resiko rumah sakit.
13. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan
dievaluasi.
14. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP sub
keselamatan pasien.
15. Membuat pertemuan untuk menetapkan indikator prioritas yang akan diukur.
16. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik dan
manajerial.
17. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan clinical pathways.
18. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinis,
managerial dan indikator keselamatan pasien.
19. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan clinical pathways.
20. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan clinical pathways.
21. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical
pathways.
22. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu pelaksanaan
clinical pathways.
23. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara periodic
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
24. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
25. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
26. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik
dan pelaksanaan clinical pathways ke unit terkait.
27. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit
terkait.
28. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pengembangan mutu dan pelaksanaan clinical pathways kepada unit
kerja di lingkungan RSU PKU Muhammadiyah Pedan dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon.
29. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
umum Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
30. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
Pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit.
31. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu.
32. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
33. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait.
34. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait.
35. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.
36. Berkoordinasi dengan Ka Infokes dalam mengunggah hasil pencapaian
indicator mutu klinik dan pelaksanaan clinical pathaways ke Website RSU
 PKU Muhammadiyah Pedan yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasikan oleh Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu.
37. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu.
38. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu.
39. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu internal
setiap tahun.
40. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan
mutu internal dan eksternal
41. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu.
42. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen.
43. Melakukan audit klinis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit

WEWENANG

1 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu

. penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja
terkait.

2 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSU PKU

. Muhammadiyah Pedan.
terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathways dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit.
3 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
. pelaksanaan clinical pathways rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RSU PKU Muhammadiyah Pedan.

D. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

URAIAN TUGAS
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit .
2. Mengkoordinasikan dan memandu menerapkan program PMKP yaitu sub
mutu di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
terkait dalam memilih prioritas perbaikan,pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
4. Mengkoordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan.. Prioritas program rumah sakit ini haruss terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaannya.
5. Mengajukan penentuan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit
6. Mengajukan penyusunan formulir untuk mengumpulkan data ,menentukan
jenis data ,serta bagaimana alur data da pelaporan dilaksanakan

7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta

menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi
pelaporan,verifikasi investigasi,dan analisis penyebab insiden keselamatan
12. pasien.
Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen resiko rumah sakit.
13. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik yang
terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien untuk
menjamin keselamatan pasien serta penurunan resiko pelayanan selama
berada dan mendapat layanan di RSU PKU Muhammadiyah Pedan.
14. Menyusun panduan pemantauan insiden keselamatan pasien.
15. Menyusun alat ukur pemantauan insiden keselamatan pasien.
16. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
17. Menganalisa hasil pencapaian insiden keselamatan pasien.
18. Membuat laporan periodik hasil pemantauan insiden keselamatan pasien.
19. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian insiden keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen
resiko.
20. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan insiden
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
21. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan insiden
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait.
22. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait.
23. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pemantauan insiden keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko kepada unit kerja di lingkungan RSU PKU Muhammadiyah
Pedan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
24. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
umum Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
25. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko baik
internal atau eksternal rumah sakit.
26. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non
fisik yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.

27. Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang dapat

meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan berkenaan penilaian
kinerja.
28. Melakukan koordinasi tentang program keselamatan pasien dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
29 Melakukan koordinasi tentang keselamatan pasien dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety.
30. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan
meminimalkan resiko.
31. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk
menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan.
32. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak diinginkan (KTD) dan kejadian
sentinel.
33. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan
SPO dalam memberikan layanan kepada pasien.
34. Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa dalam rangka
mengantisipasi resiko keamanan dan menjaga keselamatan pasien.
35. Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi kegiatan penilaian
kinerja.
36. Melakukan analisa terkait kejadian infeksi
WEWENANG
1. Mengelola Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko.
2. Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien dan
melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit.
3. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Direktur berkaitan dengan
tugas kegiatan manajemen resiko.
4. Memberikan masukan dalam rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
terkait kejadian infeksi untuk meningkatkan mutu layanan rumah sakit

Ditetapkan di : Pedan
Tanggal : 05 Sya’ban 1441 H
30 Maret 2020 M
RSU PKU Muhammadiyah Pedan
Direktur

dr.DEWI SUSILOWATI, MMR

NBM. 887.186