PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT…....

(1)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN….............(2)
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN….......(3)

No. Uraian
1…..(4) 2…......(5)

PENDAPATAN
Jasa Layanan
1…....
2….....
3…...
Dst

Hibah
1…....
2….....
3…...
Dst

Hasil Kerjasama
1…....
2….....
3…...
Dst

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

1…....
2….....
3…...
Dst

Lain-lain pendapatan BLUD yang sah

1…....
2….....
3…...
Dst

Jumlah
…....(1)
2)

......(3)

Jumlah (Rp)
3…......(6)

…...............,….................202x
Pemimpin BLUD

(…...................................)
NIP…..............
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN…............
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN….

No. Uraian Jumlah (Rp)

Jasa Layanan

1…..(4) 2…......(5) 3…

BELANJA
Belanja Operasi
Belanja Pegawai
1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Barang dan Jasa

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Bunga
1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Lain-lain
1…....
2….....
3…...
Dst

Jumlah Belanja Operasi

Belanja Modal
Belanja Modal Tanah
1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Tanah

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Peralatan dan Mesin

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Gedung dan Bangunan

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Aset Tetap Lainnya

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Aset Lainnya

1…....
2….....
3…...
Dst

Jumlah

…...............,….................202x
Pemimpin BLUD

(…...................................)
NIP…..............
VINSI NUSA TENGGARA BARAT…....(1)
NENGAH KEJURUAN….............(2)
NA BISNIS DAN ANGGARAN
LANJA TAHUN ANGGARAN….......(3)

sumber dana
Lain-lain Jumlah (Rp.)
Hibah Hasil Kerjasama Pendapatan Silpa APBD
BLUD yang sah
3…......(6) 4…..(7)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT…....(1)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN….............(2)
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN….......(3)

No. Uraian
1…..(4) 2…......(5)

PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (Silpa) Tahun Anggaran sebelumnya
1…....
Dst

Divestasi
1…....
Dst

Penerimaan Utang/Pinjaman
1…....
Dst

PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
….......
Dst

Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman

1…....
Dst

Jumlah
…....(1)
2)

.....(3)

Jumlah (Rp)
3…......(6)

…...............,….................202x
Pemimpin BLUD

(…...................................)
NIP…..............
 Rincian Rencana Kebutuhan per unit…..
Unit….. (1)
BLUD…......Pemerintah Provinsi…...... (2)
Tahun Anggaran (3)

Program : (4)
Kegiatan : (5)
Sub Kegiatan : (6)
Sumberdana : (7)

No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

Total (17)

Kepala Unit…..../
Pejabat Teknis Kegiatan

(Nama Lengkap)
NIP…................
Satuan Ruang Keterangan
(14) (15) (16)

…....,…..............................202…(18)
Kepala Unit Program/Keuangan
dibawah Pejabat Keuangan

(Nama Lengkap)
NIP…................
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT…....(1)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN….............(2)
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN , BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN….......(3)

No. Uraian
1…..(4) 2…......(5)

PENDAPATAN
Jasa Layanan
1…....
2….....
3…...
Dst

Hibah
1…....
2….....
3…...
Dst

Hasil Kerjasama
1…....
2….....
3…...
Dst

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

1…....
2….....
3…...
Dst

Lain-lain pendapatan BLUD yang sah

1…....
2….....
3…...
Dst

Jumlah

BELANJA
Belanja Operasi
Belanja Pegawai
1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Barang dan Jasa

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Bunga
1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Lain-lain
1…....
2….....
3…...
Dst

Jumlah Belanja Operasi

Belanja Modal
Belanja Modal Tanah
1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Tanah

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Peralatan dan Mesin

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Gedung dan Bangunan

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan

 1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Aset Tetap Lainnya

1…....
2….....
3…...
Dst

Belanja Modal Aset Lainnya

1…....
2….....
3…...
Dst

Jumlah

PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (Silpa) Tahun Anggaran sebelumnya
Divestasi
Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah

PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA/SiKPA)

Nilai Ambang Batas sebesar Rp…...(7)

…....(1)
2)

ANGGARAN….......(3)

Jumlah (Rp)
3…......(6)
…...............,….................202x
Pemimpin BLUD

(…...................................)
NIP…..............
 Selisih
No. Tahun Anggaran Realisasi/Prognosa
Rp.
1 2 3 4 5=(4-3)
1 20xx-2 5,000.00 7,000.00 2,000.00
2 20xx-1 9,000.00 11,000.00 2,000.00
3 200x 11,000.00 15,000.00 4,000.00
Jumlah

Nilai Ambang Batasnya adalah (98,59:3) = 32,86% dari rencana belanja yang bersumber dari jasa Layanan, Hibah tidak terikat,
hasil kerjasama dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah
 Selisih
%
6=(5/3x100)
40.00
22.22
36.36
98.59

Layanan, Hibah tidak terikat,

Dokumen Pelaksanaan Anggar Nomor DPA SKPD….(1)
Satuan Kerja Perangkat Daera
x-xx x-xx x-xx 00 000

Provinsi Nusa Tenggara Barat (2)

Tahun Anggaran….(3)
Organisasi :…..(4)
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
Satuan Kerja Perangkat Daerah

Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan Tarif/Harga
1…..(5) 2….....(6) 3…..(7) 4…..(8) 5…..(9)

4 Pendapatan
4 1 PAD
4 1 4 Lain-lain PAD Yang Sah
4 1 4 xx Pendapatan BLUD
4 1 4 xx xx Pendapatan BLUD
4 1 4 xx xx xx Pendapatan BLUD

Jumlah
Rencana Pendapatan Per Triwulan
Triwulan 1 : Rp…......(12) mengesahkan …...,…...........202x (11)
Triwulan 2 : Rp…...... Pemimpin BLUD Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Triwulan 3 : Rp…......
Triwulan 4 : Rp…......
Jumlah (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP NIP
 Formulir DPA-
Pendapatan
SKPD

Jumlah

6…...(10)

…...........202x (11)
ola Keuangan Daerah

Nama Lengkap)
NIP
Dokumen Pelaksanaan Anggar Nomor DPA SKPD….(1)
Satuan Kerja Perangkat Daera
x-xx x-xx x-xx 00

Provinsi Nusa Tenggara Barat (2)

Tahun Anggaran….(3)
Organisasi :…..(4)
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
Satuan Kerja Perangkat Daerah

Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian
Volume Satuan
1…..(5) 2….....(6) 3…..(7) 4…..(8)

5 1 1 Belanja Pegawai
5 1 1 xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 1 xx xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 1 xx xx xx Belanja Pegawai BLUD
5 1 2 Belanja Barang dan Jasa
5 1 2 xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 1 2 xx xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 1 2 xx xx xx Belanja Barang dan Jasa BLUD
5 1 3 Belanja Modal Tanah
5 1 3 xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 1 3 xx xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 1 3 xx xx xx Belanja Modal Tanah BLUD
5 1 4 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
5 1 4 xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 1 4 xx xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 1 4 xx xx xx Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
5 1x Belanja Modal dst

Jumlah Anggaran Sub Kegiatan

Jumlah Anggaran Kegiatan
Jumlah
Rencana Belanja Per Triwulan
Triwulan 1 : Rp…......(12) mengesahkan
Triwulan 2 : Rp…...... Pemimpin BLUD Pejabat Pengelola Keuangan Da
Triwulan 3 : Rp…......
Triwulan 4 : Rp…......
Jumlah (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP NIP
 Formulir DPA-
000 Pendapatan
SKPD

an

incian Perhitungan
Jumlah
Tarif/Harga
5…..(9) 6…...(10)

…...,…...........202x (11)
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(Nama Lengkap)
NIP
 PEM

Urusan Pemerintah
Organisasi

Kode Rekening
1

Jumlah Penerimaan Kas dari Pendapatan BLUD Per bulan….(9)

Jumlah Penerimaan Kas dari Pendapatan BLUD Per Triwulan….(10)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT…....(1)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN….............(2)
ANGGARAN KAS
TAHUN ANGGARAN

Uraian Januari februari Maret April

2 3 4

PENDAPATAN
Jasa Layanan
1…....
2….....
3…...
Dst

Hibah
1…....
2….....
3…...
Dst

Hasil Kerjasama
1…....
2….....
3…...
Dst

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

1…....
2….....
3…...
Dst

Lain-lain pendapatan BLUD yang sah

1…....
2….....
3…...
Dst
Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
4 5 6

…...............,….................202x
Pemimpin BLUD
(…...................................)
NIP…..............
 PEM

Urusan Pemerintah
Organisasi

Kode Rekening
1
Jumlah Penerimaan Kas dari Pendapatan BLUD Per bulan….(9)
Jumlah Penerimaan Kas dari Pendapatan BLUD Per Triwulan….(10)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT…....(1)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN….............(2)
ANGGARAN KAS
TAHUN ANGGARAN

Uraian Januari februari Maret April

2 3 4

BELANJA
Belanja Operasi
Belanja Pegawai
1…....
Dst
Belanja Barang dan Jasa
1…....
Dst
Belanja Bunga
1…....
Dst
Belanja Lain-lain
1…....
Dst

Belanja Modal
Belanja Modal Tanah
1…....
Dst

Belanja Modal Tanah

1…....
Dst

Belanja Modal Peralatan dan Mesin

1…....
Dst

Belanja Modal Gedung dan Bangunan

1…....
Dst

Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan

1…....
Dst

Belanja Modal Aset Tetap Lainnya

1…....
Dst

Belanja Modal Aset Lainnya

1…....
Dst
Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
4 5 6
…...............,….................202x
Pemimpin BLUD

(…...................................)
NIP…..............
 PEMERINTAH PROVINSI……………..
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN DAN PENYETORAN B
BENDAHARA PENERIMAAN BLUD……………..

Tahun
Anggaran
Periode

Penerimaan
No.
No. Bukti Transaksi Tanggal Cara Pembayaran Kode Rekening Uraian

Jumlah

Jumlah Penerimaan
Jumlah Yang disetorkan
Sisa Kas

Pada hari ini tanggal………..Buku Penerimaan dan Penyetoran ditutup oleh kam

terdiri dari :
a. Tunai :
b. saldo Bank :
c. lainnya :
Mengetahui/menyetujui
Pemimpin BLUD

(Nama Lengkap)
NIP
TAH PROVINSI……………..
NERIMAAN DAN PENYETORAN BLUD
ENERIMAAN BLUD……………..

Penyetoran
Keterangan
Jumlah No. STS Tgl Jumlah

:…………………………
:…………………………
:…………………………

n Penyetoran ditutup oleh kami dan terdapat saldo kas sebesar Rp……………(………………………………)

Bendahara Penerimaan

(Nama Lengkap)
NIP
 PEMERINTAH PROVINSI……………..
REGISTER STS
BLUD……………….
TAHUN ANGGARAN……………

Bendahara Penerimaan :
Bulan :
Periode

No. No. STS Tanggal Kode Rekening Uraian Jumlah

Jumlah

Mengetahui/
menyetujui
Pemimpin BLUD Bendahara Penerimaan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP NIP
 Penyetor Keterangan

Bendahara Penerimaan

(Nama Lengkap)
NIP