RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jalan Bung Karno, Pagutan-Mataram Telp (0370) 640774

Fax. (0370) 646928 Website : rsudmataram.com. Email
rsudmataram@yahoo.com

PRO JUSTITIA Mataram, 5 September 2017

VISUM ET REPERTUM
Nomor:

PENDAHULUAN
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara
Barat Resor Mataram melalui suratnya tanggal 26 Agustus 2017, yang mana surat tersebut
diterima oleh Instalasi Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram 30
Agustus 2017, Nomor surat: B/172.a/VIII/2017/ Lantas, yang ditandatangani oleh Gagik
Sumaji, NRP. 62090533, pangkat Inspektur Polisi Dua, yang mengajukan permintaan Visum
et Repertum untuk pasien atas nama Lalu Azhar, usia 46 tahun, jenis kelamin Laki-Laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia : swasta, alamat : Jalan Cempaka, Lingkungan Nurul
Yaqin, Kelurahan Kebon Sari, Kecamatan Ampenan, Kotamadya Mataram yang menurut
Surat Permintaan Visum tersebut di atas merupakan korban kecelakaan lalu lintas di Jalan
Umum Langko disimpang empat Bank Indonesia, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun,
Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, Dokter Spesialis Forensik yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram, menerangkan bahwa benar pada tanggal 22
Agustus 2017 hingga 29 Agustus 2017, Tm Dokter yang terdiri dari dr. dita, dr Tunjung,
Sp.S, dr. Dina, Sp.P yang merupakan dokter yang bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram telah merawat pasien tersebut di atas yang didiagnosis Cedera Otak Sedang,
Patah Tulang pada tulang tengkorak samping kanan (fraktur oseum temporal linear dextra),
perdarahan dibawah selaput otak (subdural hematoma), dan Pneumonia aspirasi.------------

1
 PEMBERITAAN
1. Berdasarkan wawancara (anamnesis) antara dokter Dita dengan keluarga pasien tersebut
bernama Waryanti menjelaskan bahwa pasien tidak sadarkan diri setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas. Tampak bengkak pada kepala kanan.------------------------------------

2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram pada tanggal dua puluh dua Agustus tahun dua ribu tujuh belas pukul sembilan
belas lewat dua puluh dua menit Waktu Indonesia bagian Tengah:------------------------
a. Pemeriksaan fisik: pasien datang dalam keadaan tidak sadar, tingkat kesadaran
menurut Skala Koma Glasgow (GCS): lima. Tekanan darah seratus empat per tujuh
puluh millimeter air raksa, nadi delapan puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam
derajat Celsius, frekuensi nafas dua puluh enam kali per menit.-----------------------
b. Pemeriksaan luka:---------------------------------------------------------------------------------
 Kepala : Ditemukan luka bengkak (hematoma) pada kepala samping
kanan dengan ukuran diameter enam sentimeter.-----------------------------------------
 Mata : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------
 Telinga : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
 Hidung : Tidak ditemukan luka.------------------------------------------------
 Mulut : Tidak ditemukan luka.------------------------------------------------
 Leher : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
 Dada : Tidak ditemukan luka -----------------------------------------------
 Punggung : Tidak ditemukan luka-----------------------------------------------
 Perut : Tidak ditemukan luka.-----------------------------------------------
 Anggota gerak atas : Tidak ditemukan luka---------------------------------------
 Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan luka.---------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Instalasi Gawat Darurat-----------------------------
1. Pemeriksaan darah : hemoglobin empat belas koma tiga gram per desiliter,
jumlah sel darah merah lima koma lima delapan juta per mikroliter, jumlah
sel darah putih lima koma nol tujuh juta per mikro liter, gula darah sewaktu
seratus dua puluh tujuh miligram per desiliter, ureum dua puluh dua koma
lima miligram per desiliter, kreatinin nol tujuh puluh tujuh miligram per
desiliter.-------------------------------------------------------------------------

2
 2. Pemeriksaan Foto Rontgen Kepala : ditemukan patah tulang pada tulang
tengkorak samping kanan, garis patahan lurus/linear (fraktur oseum
temporal dextra) dan terdapat perdarahan dibawah selaput otak (subdural
hematom).-----------------------------------------------------------------------

d. Tindakan perawatan di Instalasi Gawat Darurat-------------------------------------------

1. Meninggikan posisi kepala.----------------------------------------------------------
2. Pemasangan infus Ringer Laktat.---------------------------------------------------
3. Suntikan obat proteksi saraf (manitol dan citicolin).-----------------------------
4. Suntukan anti nyeri (ketorolac).-----------------------------------------------------
5. Suntikan obat anti biotik(ceftriaxone).---------------------------------------------
6. Suntikan antimuntah dan proteksi asam lambung (pantoprazole)--------------
7. Suntikan obat tekanan darah (nimodipin drip).------------------------------------

3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua puluh sembilan Agustus tahun ribu tujuh belas).-----
 Pasien meninggal dunia di ruang ICU (intensive care unit).---------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien jenis kelamin Laki-
Laki, usia empat puluh enam tahun yang telah mendapatkan perawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Mataram selama delapan hari, maka dengan ini Saya simpulkan
beberapa hal sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------
1. Terdapat luka bengkak (hematoma) disertai patah tulang tertutup pada tulang
tengkorak samping kanan (close fractur oseum temporal dextra) dan perdarahan
dibawah selaput otak (subdural hematoma) akibat benturan tumpul di kepala kanan.
Keadaan tersebut di atas DAPAT terjadi oleh karena peristiwa kecelakaan lalu
lintas.-------------------------------------------------------------------------------------------
2. Berdasarkan International Statistical Classification of Disease (10), maka perkiraan
secara klinis sebab kematian adalah sebagai berikut : sebab kematian dasar
(underlying cause of death) benturan tumpul di kepala kanan oleh karena kecelakaan
lalu lintas, sebab kematian langsung (direct cause of death) perdarahan di bawah

3
 selaput otak (subdural hematoma). Kondisi lain yang berkontribusi terhadap kematian
adalah infeksi paru (pneumonia aspirasi dan sepsis).-----------------------------------------

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter---

Mataram, 5 September 2017

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP. 19790108 2003 12 1 002