SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ajid Supriajat

Pekerjaan : Polri

Alamat : Kp.warunggunung, RT 001 RW 007, Kecamatan Cihara, Desa Panyaungan,

Kabupaten Lebak Banten

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : Putri Nabila Angelia

Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Alamat :Kp.warunggunung, RT 001 RW 007, Kecamatan Cihara, Desa Panyaungan,

Kabupaten Lebak Banten

Hubungan : Anak kandung

Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan P2Strategik secara tatap muka/offline di Universitas Serang Raya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, September 2022

Disetujui,

Materai

( Ajid Supriajat)

*)coret yang tidak perlu