Anda di halaman 1dari 1

KOP LEMBAGA

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI


Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah/Sekolah
Nama Lembaga : MI
Alamat Lembaga :

Memohon kepada Petugas Kepolisan yang bertugas, untuk memberikan dispensasi


atau prioritas penggunaan mobil terbuka untuk mengangkut peserta pada kegiatan
MA’ARIF SCOUT CHALLENGE (MSC) III Tahun 2022 Tingkat Penggalang MI/SD
Dan Tingkat Penggalang MTs/SMP Se-Kecamatan Brondong di Wisata Kambang
Putih Tuban yang diselenggarakan pada tanggal 8 s/d 9 Oktober 2022.

Demikian atas perkenannya disampaikan terimakasih.

Brondong, 7 Oktober 2022

Kepala Madrasah/Sekolah

(_________________________)

Anda mungkin juga menyukai