Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Bidan (SIP-B)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama Lengkap : Aryta Setyawati

Alamat : jl.Pawon I no 2 rt003/016 perum II kel.Bencongan kec.kelapa dua
No Telp / Hp : 0813-80245613
Tempat tanggal lahir : Jakarta,8 juli 1974
Tahun Lulus : 2006 (DIII kebidanan)/tahun lulus 2011(DIV kebidanan)
Nomor STR : 11 02 5 2 2 17-2169184
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIP-B)
Sarana Kesehatan : BPM. Bidan Aryta
Alamat : jl kutai raya no 6
Desa/Kel : Bencongan RT/RW :002/020
Kecematan : kelapa dua Puskesmas : jl Emas
Kabupaten : tangerang

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy STR yang masih berlaku
3. Surat Keterangan sehat dari dokter
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Rekomendasi dari Puskesmas setempat (Wilayah Praktek)
6. Pas Foto ukuran 4 × 6, 3 (tiga) lembar
7. MOU pembuangan limbah
8. Denah Ruang Praktek

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, 20 mei 2018

Pemohon

(Aryta Setyawati)