SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Artya Setyawati SST
Profesi : Bidan
No SIPB : 446.4/0012/BD/756-DINKES/2014
Alamat : Jl. Pawon I no. 2 Perumnas II

Menerangkan bahwa, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : By Ny Nurul Masithoh
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Tangerang, 31 Januari 2016
Umur : 11 jam
Berat Badan : 2500 gram
Panjang Badan : 46 cm

Dinyatakan telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 31 Januari 2016
Pukul : 18.45 wib
Bertempat di : BPM Bd. Aryta Setyawati Jl. Pawon I no. 2 Perumnas II
Diagnosa : Gagal Nafas (Labio Palato Gnato Schizis)

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat sebenar-benarnya, agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 31 Januari 2016

Keluarga Pasien Bidan

Epih Aryta Setyawati SST