Rdows Notulen 789

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Hasil analisis
kebutuhan
SK Ka Puskesmas masyarakat sebagai
ttg jenis pelayanan dasar penetapan
yang disediakan. jenis-jenis pelayanan,
Kepala Puskesmas:
RUK yang disusun bukti pertemuan oleh
dasar menetapkan
tim perencanaan
terdapat analisis untuk membahas
jenis-jenis
kebutuhan pelayanan yang
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai disediakan oleh
masyarakat yang
puskesmas
dasar penetapan digunakan untuk
jenis-jenis dasar menetapkan
prioritas dan
pelayanan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. poster, web, papan
Brosur, flyer. pengumuman, MMC
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Kepala Puskesmas,
dengan masyarakat. penanggung jawab
Bukti-bukti dan koordinator
SK, Panduan, SOP pelaksanaan UKM, pelaksana,
komunikasi dengan komunikasi timbal bagaimana proses
masyarakat balik dengan menjalin
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
5
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Hasil-hasil
survei atau kegiatan lainnya. identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Hasil analisis
kebutuhan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi masyarakat. Bukti
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Rencana Lima
lokmin penyusunan
Tahunan, RUK dan
RUK dan RPK dengan
RPK
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
5
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Notulen rapat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas penyusunan
perencanaan Bagaimana kepala
Puskesmas terdapat puskesmas dan
penanggung jawab
agenda paparan ka Cocokan program program
puskesmas ttg visi, dengan visi, misi, menyelaraskan
misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, rencana yang
tupoksi puskesmas, dan hasil analisis disusun dengan visi
dan paparan hasil kebutuhan misi tupoksi
masyarakat puskesmas dan
analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 30
Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan SK, Panduan, SOP
Bagaimana proses
komunikasi dengan
Hasil identifikasi mengidentifikasi
masyarakat untuk
tanggapan
mendapat umpan dan analisis umpan masyarakat thd
balik dari balik masyarakat mutu/kinerja
masyarakat (lihat
puskesmas
pada 1.1.1)
5
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
Dokumen bukti Upaya apa yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
respons terhadap dilakukan untuk
memberikan kepuasan bagi pengguna
umpan balik menanggapi
pelayanan. tanggapan
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan masyarakat thd
mutu/kinerja
balik pelanggan puskesmas
untuk perencanaan
Jumlah 5

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya waktu kepala puskesmas
puskesmas/penangg mendorong staf
untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP inovasi perbaikan
memberi dan pemenuhan
pengarahan kepada dukungan sumber
anak buah daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Hasil-hasil
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan perbaikan inovatif
kepada pengguna pelayanan. (proses PDCA)
dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas Cocokan dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. Bukti pertemuan
lokmin perencanaan
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. Cocokan apakah RUK
dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
5
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Cocokan kesesuaian
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Renstra, RUK, RPK Renstra, RUK,dan
RPK,
Puskesmas. 5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Bukti-bukti
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin pelaksanaan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai monitoring kinerja
dengan perencanaan operasional. sesuai dengan
SK, Panduan, SOP panduan dan SOP
monitoring kinerja yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
5
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan
pencapaian hasil pelayanan. penetapan monitoring
menggunakan
indikator prioritas indikator yang
untuk monitoring ditetapkan
10 dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SK Kepala bukti pelaksanaan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Puskesmas tentang monitoring dan tindak
bagaimana
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penetapan lanjutnya baik oleh
mekanisme
indikator prioritas kepala puskesmas
monitoring kinerja
untuk monitoring maupun para
penanggung jawab
dan menilai kinerja
10
EP 4
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasional, (jika diperlukan)
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.
Jumlah 25
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Puskesmas ttg jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan yang
kebutuhan dan harapan masyarakat disediakan oleh
10 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Bukti-bukti adanya Wawancara pada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pasien/sasaran
pemberitahuan/sosiali tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. sasi kepada pelayanan yang ada
masyarakat/pelanggan di puskesmas
10
Jumlah 20

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Rekam bukti wawancara dengan
informasi yang memadai tentang tujuan, pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas program dan lintas sektor untuk
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan mengetahui
Puskesmas lintas sektor tentang pemahaman
tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Hasil evaluasi dan wawancara pada
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pasien/sasaran
tindak lanjut program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terhadap Penilaian surveior kejelasan dan
terkait. penyampaian terhadap informasi ketepatan
informasi kepada yang disampaikan informasi yang
masyarakat, sasaran apakah mudah diberikan oleh
dipahami puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
program, lintas pasien/sasaran
sector program
5
Jumlah 5
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Hasil evaluasi
tentang akses penilaian surveior thd
wawancara dengan
kemudahan akses:
terhadap petugas akses masuk
pasien apakah
yang melayani puskesmas mudah
puskesmas, kejelasan
program, dan akses dijangkau
tanda penunjuk arah
terhadap Puskesmas
10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pasien/sasaran
pelayanan pengamatan proses
program apakah
pelayanan pada
prosedur pelayanan
pasien
mudah dan tidak
berbelit
10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
10 tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
10 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap Bukti pelaksanaan
Kebijakan, panduan, komunikasi dengan
pelayanan. SOP komunikasi
dengan masyarakat masyarakat untuk
(lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi
kemudahan akses
5
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna Bukti adanya media
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi yang
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 45

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. 5 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam pertemuan bagaimana proses
menyepakati jadual
maupun pelayanan baik
pemberiahuan UKM maupun UKP
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi
dan rencana yang disusun terhadap Mengambil sampel
pelaksanaan jadual pelaksanaan
kegiatan apakah program UKM dan
sesuai dengan bukti pelaksanaannya
10 jadwal
Jumlah 15

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Wawancara kepada
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan kepala
pelayanan. Bukti pelaksanaan puskesmas/penang
gung
koordinasi melalui jawab/koordinator,
minilokakarya lintas dan wawancara
SK, panduan , dan sector dan lintas lintas sektor, dan
SOP koordinasi program, dan pelaksana:
mekanisme lain bagaimana
koordinasi/komuni
sesuai dengan SOP kasi dilakukan di
yang ada puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
5
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan.
Bukti
Pedoman/panduan pendokumentasian
tata naskah prosedur dan
pencatatan kegiatan
5
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya kajian masalah dan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi tindak lanjutnya
(bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses Hasil kajian dan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan tindak lanjut thd
upaya pencegahan. masalah-masalah
yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
10 (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Bukti pemberian
pihak terkait. informasi kepada
masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
10 proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
5
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Bukti pelaksanaan
SOP koordinasi (lihat
koordinasi
10 EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Kebijakan tentang
kewajiban
menjalankan tertib
administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi
lakukan observasi
manajemen,keterse
selama kegiatan
diaan, SOP tentang
survei bagaimana
penyelenggaraan
pelaksanaan
program, SOP
prosedur, dan
tentang
ketertiban dilakukan,
penyelenggaraan
dan bila ada
pelayanan, SOP
dukungan tehnologi
tentang tertib
yang digunakan oleh
administrasi
puskesmas dalam
(misalnya tertib
pelayanan
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas Dukungan kepala
puskesmas dan
cocokan hasil para penanggung
wawancara dengan jawab terhadap
bukti-bukti yang ada pelaksana dalam
dalam pelaksanaan bekerja dan
meningkatan
kinerja
10
Jumlah 95
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna SK, panduan. SOP
pelayanan, maupun pihak terkait tentang bukti adanya umpan
komunikasi dengan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya balik masyarakat yang
masyarakat (lihat
disampaikan
Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
5
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
10 balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
10 balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya penilaian kinerja
SK, Panduan, SOP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
5
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
Bukti pengumpulan
yang digunakan data indicator kinerja
untuk penilaian
10 kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas tahunan, RUK, dan
ada dalam
RPK dengan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas perencanaan
pentahapan dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan monitoring dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya penilaian kinerja,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas hasil dan tindak
10 lanjutnya
Jumlah 45

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Hasil penilaian
kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
5
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
5 perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
Surveior melakukan
perencanaan periode berikutnya
pengecekan apakah
RUK memuat data pemanfaatan data
dan analisis penilaian kinerja
penilaian kinerja, untuk perencanaan
sebagai dasar
penyusunan rencana
5
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kinerja dan tindak
Kabupaten/Kota lanjut kepada Dinas
Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Jumlah 20
Total Skor 370

Total EP 590
CAPAIAN 62.71186
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi
pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan
khusus dan tindak
lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Bukti pelaksanaan

Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris
peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
Sebagai
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan
dan hasil kajian
terhadap struktur
organisasi
Puskesmas
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan
program program orientasi
orientasi,
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas Bukti pelaksanaan
tentang visi, lokakarya
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, sosialisasi visi,
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan
Bukti pelaksanaan
kembali tata
peninjauan ulang
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan

panduan, dan penilaian kinerja
SOP tentang yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh
kepala puskesmas dan
Kebijakan yang penanggung jawab
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan
panduan, SOP monitoring dan
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya
serta masyarakat
dalam pelaksanaan
dalam
pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan pembentukan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian
akuntabilitas kinerja
para penanggung
jawab dan tindak
Kerangka
lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya
mini lintas program
dan lintas sektor
tentang identifikasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman
dan SOP sesuai
Panduan dengan prosedur yang
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan
tindak lanjut
terhadap
ganggung/dampak
negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan
kegiatan
pembinaan jaringan
dan jejaring
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk
Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
Dokumen
kontrak/PKS
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program
pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
Ketersediaan
tempat, dan
pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan
lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
cek kondisi peralatan

medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 5
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
5
Jumlah 35

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
5
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
5
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
5
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
5
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
5
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
5
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 5
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 5
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
5
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 5
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
5
Jumlah 40
Total Skor 205

Total EP 320
CAPAIAN 64.0625
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
5
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
5
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 45

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 40

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 10
Jumlah 50
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
10
Jumlah 40
Total Skor 440

Total EP 530
CAPAIAN 83.01887
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi

masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM
(perhatikan dalam usulan
perencanaan tiap-tiap UKM
yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program inovasi. puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara

kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
kepada lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
kegiatan UKM. jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan Tanyakan pada Kepala
tindak lanjut terhadap keluhan. Puskesmas dan para
(lihat 1.2.6) penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
83.02%
SIMULASI REKOMENDASI
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan
Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan

pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas

tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan

perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Hasil monitoring.
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang
disusun oleh Puskesmas
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak

dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
gram Puskesmas (KMPP).

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
5
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
5
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
5
Jumlah 35

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
5
Jumlah 35

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
5
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
5
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
5
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 20

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
10
Jumlah 70
Total Skor 240

Total EP 290
CAPAIAN 82.75862
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif
yang dilakukan (lihat
juga 4.1.3)
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
#REF!
Cross check pada saat

wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1.
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ANALISIS
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
5
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
10
Jumlah 65

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10
Jumlah 55

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 10
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
5
Jumlah 35

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10
Jumlah 30
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10
Jumlah 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
5
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10
Jumlah 35
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 5
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 5
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
10
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10
dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10
Jumlah 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10
penanganan pasien berisiko tinggi
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
5
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 10
Jumlah 45

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 40
KRITERIA 7.6.6.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
10
menjamin kesinambungan pelayanan
10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
10
Jumlah 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 10
Jumlah 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
5
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
5
Jumlah 30

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
10
Jumlah 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 5
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
10
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10
Jumlah 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 40
Total Skor 1450

Total EP 1510
CAPAIAN 96.02649
BAB.VII. Layanan
✔ REGULASI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
Panduan/prosedur survey pelanggan
SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat (lihat

1.1.1)
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
SOP alur pelayanan pasien
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk

rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif,
SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan

asuhan profesi kesehatan yang lain
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak
perlu
Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada

rekam medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang

harus diperoleh selama proses pengkajian
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi

tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP

penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care) pelayanan
klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim
wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas,
jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan
yang disposable.
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan

penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form
kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan

pendekatan tim
Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan

formulir informed consent
Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan
rujukan disebutkan kriteria rujukan)
SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah
mengatur isi resume klinis
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada

ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada

persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd

infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan

intravena
SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan

klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat
1.3.1)
Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan

klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara
lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam
SK Kepala
medis: semuaPuskesmas tentang
pemeriksaan pelayanan
penunjang klinis,
diagnostik
pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
untuk menjamin
dan kewajban kesinambungan
perawat dan petugasdalam pelayanan.SOP-
kesehatan lain untuk
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat dan
rujukan yang
jika terjadi menjamin kesinambungan
pengulangan layanan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi

di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
SOP pembedahan
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat

kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
dan pendidikan pasien.
SOP penyediaan makanan pada pasien
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
SOP asuhan gizi
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana

kesehatan rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat

penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban

dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria

rujukan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI
Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban

pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan

pada petugas
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
bukti pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat)
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil

evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan
klinis kepada pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan

jadwal pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan

persyaratan kompetensi
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi
rekam medis
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan

tercatat dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang melayanai di gawat
darurat
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi

asuhan pelayanan klinis
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti
pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan

peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan
disposable
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan

klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit

klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Bukti SOAP pada rekam medis
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi

klinis yang terkait dalam rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam
medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan
risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada rekam medis
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
Bukti dokumentasi informed consent

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd pelaksanaan informed
consent)
Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang

menjadi tujuan rujukan
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah

meliputi yang diminta pada EP 2
Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi

pasien
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah dilakukan
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien

pada rujukan langsung
Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang

kompeten
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun

SOP klinis
Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan

kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah
rekam medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan

pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed consent
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak

tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil

monitoring/evaluasi pelayanan klinis
Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik

tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang
sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang
tidak perl
Form penyampaian informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form
yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan
sda
sda
Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis

anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan

adanya rencana asuhan tindakan bedah
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya

penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat

pada saat telaah rekam medis)
Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama

dan setelah pembedahan
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda
yang digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek
dalam rekam medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)
bukti catatan pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam

medis (ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan variasi menu,

disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien

terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan

risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam

medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien

thd asuhan gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

Bukti penyampaian informasi tentang (dan
penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)
Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien

pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan

informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah
diberikan
bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

an Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
OBSERVASI
Bagan alur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
Proses pendaftaran
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang

memperhatikan hak dan kewajiban pasien
observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap
tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran
proses pelaksanaan koordinasi
Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak

dan kewajiban pasien
observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis
tertutup maupun terbuka
telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang
dtindakan dan pengobatan yang diberikan
telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi

rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
pengamatan proses koordinasi dalam pemberian

pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan triase di ruang gawat
darurat/ruang pelayanan
proses pelaksanaan triase
Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang

menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
(telaah rekam medis)
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar

profesi
proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan
pasien dalam penyusunan rencana asuhan
kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis
bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan

waktu pelayanan
Proses kajian awal pada pasien
Proses edukasi pasien ttg efek samping dan risiko

pengobatan
Proses pelaksanaan informed consent

Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain
Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei

ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada pasien/keluarga
sda, perhatikan isi informasi

Observasi pada saat pelayanan pasien
Amati Proses pemberian obat/cairan intravena (jika
ada kasus)
Amati proses pemberian anestesi dan monitoring
selama pemberian anestesi (jika ada kasus)
lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
pada pasien, perhatikan metoda dan media yang
digunakan
Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada

pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan
secara reguler
proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene
dalam penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan apakah mengurangi

risiko kontaminasi dan pembusukan
WAWANCARA
pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran
pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran
Bagaimana proses pendaftaran
wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan

informasi sesuai yang mereka butuhkan
wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat

informasi seperti yang diminta pada EP 3
Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien
pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan
kewajiban pasien
pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis
wawanara pasien ttg pemahaman thd

tahapan/prosedur pelayanan
wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan
klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain
pemahaman thd proses triasi
pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien

berdasar urgensi
proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika
pasien dalam kondisi tidak stabil
wawancara pada petugas bagaimana penanganan

pasien yang memerlukan pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur
penyusunan rencana asuhan
apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi pelayanan
proses pelayanan dengan pendekatan tim
Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg

pelaksanaan informed consent
Wawancara pada praktisi klinis ttg bagaimana proses
rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan
Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis
Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria

tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan
apa yang dilakukan petugas selama mendampingi
Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses

pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang lain
Tanyakan bagaimana proses pemberian obat/cairan
intravena
Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi
layanan klinis
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah

terjadinya pengulangan yang tidak perlu
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin

kesinambungan pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan

penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
Menanyakan bagaiaman proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan
tanyakan informasi apa saja yang disampaikan

petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda
tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan

monitoringnya
Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada pasien
Tanyakan bagaimana melakukan
penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien
mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb)
Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan

petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang
diit diberikan pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa makanan sendiri
tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb disampaikan
SIMULASI
simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses

identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi kesalahan identitas
simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan
hak dan kewajiban pasien
simulasi petugas pendaftaran dalam pelayanan
simulasi pelaksanaan triase
simulasi pelaksanaan triase

Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses
rujukan (berikan skenario kasus)
sda (perhatikan isi informasi)

Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
sda
sda
sda
Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan skenario kasus)
Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan
khusu
REKOMENDASI
Ditambahkan Dokumen (D), CHECK LIST

Disini hanya dokumen, seharusnya ditambahkan observasi dan wawancara
A: Pada saat menelusur pasien, sekaligus ditanyakan jangan satu-satu (cth:

alur pelayanan, hak pasien, dll)
Hak dan kewajiban pasien mengacu UU RS atau UU Kesehatan? Usul

diseragamkan menurut UU Praktik Kedokteran.
A: Yang penting pasien memahami dan tidak rumit.
Q: Apakah Puskesmas boleh membuat sendiri hak dan kewajiban pasien

ataukah harus berdasar UU yang sudah ada? UU mohon diseragamkan
A: Disampaikan kepada Puskesmas, UU mana yang menjadi acuan dalam

membuat hak dan kewajiban pasien. Puskesmas apakah boleh membuat
hak dan kewajiban pasien sendiri? Tidak ada yang melarang, tetapi tidak
ada yang menyuruh membuat. Alasan membuat sendiri apa? Ini masalah
hak asasi, resiko jika buat sendiri adalah tidak lengkap, berarti hanya
memenuhi sebagian dari hak pasien. 3 prinsip hak asasi harus dipenuhi.
Bila Puskesmas mengadopsi dari hak2 pasien RS, terlalu banyak. Apa tidak
bisa ada kebijakan sendiri terkait hak hak pasien Puskesmas?
Dari pendaftaran kepada unit-unit. Siapa yang mengembalikan RM dan
pasien dari unit-unit ke pendaftaran
Ditambahkan hak dan kewajiban pasien (di bagian dokumen)

Hambatan fisik: kursi roda. Bila PKM Curam dapat ditambahkan karpet
atau kursi roda jalan mundur
Asuhan keperawatan untuk PKM Rawat Inap, sedangkan yang rawat jalan
dibuat sederhana saja.
Yang penting ada pita bagi pasien2. Menilai dengan GCS. Pasien emergensi
harus dibuat stabil sebelum dirujuk. Resume (kondisi, apa yang telah
diberikan, dan kebutuhan layanan)
Segera artinya harus segera ditangani. Pasien menolak harus diinfo resiko,
tanggungjawab, dan alternatif pengobatan
Segera apakah dalam arti pasien menularkan ke pasien lain? Di EP ini

interpretasinya hanya perlu penanganan segera.
A: Nanti ada resiko pengobatan, contoh: resiko jatuh, dll. Untuk segera
disini fokusnya ke penanganan gawat darurat.
LASA, High alert, dan narkotika psikotropika. Suhu infus 25 derajat celcius,
sehingga di gudang farmasi harus ada AC, untuk menjaga kualitas obat
Gudang farmasi bisa tidak memakai AC, asal bisa menjaga konstruksi
bangunan sehingga bisa menjaga suhu tetap 25 dderajat celcius (Set fan,
tidak meletakkan dinding terlebar dari gudang menghadap matahari)
Posisi surveyor tidak untuk menyalahkan Puskesmas. Seharusnya Surveior

bisa mengajak diskusi PKM bagaimana cara menjaga standar pelayanan
dengan sumberdaya yang ada. Untuk reagen, di search NSDS reagen di
google, nanti akan keluar persyaratan penyimpanan reagen.
Harus ada SK dan SOP. SOP yang penting ditekankan ada koordinasi antara
tenaga anggota tim (cth rapat)
A: Beda pendelegasian dan pelimpahan wewenanga. Pelimpahan
wewenang untuk waktu singkat sementara, sedangkan pendelegasian
wewenang untuk waktu yang permanen/lama.
Pendelegasian wewenang apakah name by name? Ataukah boleh

dilakukan secara kolektif? Karena jika secara kolektif tugasnya masing-
masing akan berbeda. Bagaimana dengan di Pustu, seperti perawat di
Pustu, apakah boleh pendelegasian wewenang dilaksanakan oleh Kepala
Dinkes Kab/Kota? mengingat penugasan di semua Puskesmas
Pendelegasian wewenang name by name dan berdasarkan kemampuan

yang didelegasikan
Usul untuk Pustu, dilakukan name by name dan by address, mengingat

Perawat tersebut hanya berwenang di Pustu yang ditugaskan
A: Usul untuk pelimpahan wewenang dilakukan oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota merupakan usul yang bagus. Kadinkes
fungsinya 3: supervisi, regulator, dan pendanaan.
Pengalaman survei, harus hati hati pada saat pendelegasian wewenang.

Proses pendelegasian wewenang dimungkinkan menurut UU PK tahun
2004 pasal 72. Harus ada regulasi mengenai masalah pendelegasian
wewenang. Harus ditentukan dari siapa ke siapa dan apa saja yang
didelegasikan, berlaku pada saat seperti apa.
Usul SK Pendelegasian wewenang dittd oleh Kapus,tetapi lampirannya

baru dirinci siapa yang mendelegasikan apa saja. Lihat PMK 38 tentang
kompetensi perawat, harus dibuat by name dan by address.
Agak rancu dengan istilah pelimpahan dan pendelegasian wewenang.

Setahu saya hanya ada istilah pelimpahan wewenang, dimana didalamnya
dibagi dua (delegasi dan mandat). Bila delegasi yang bertanggungjawab
yang diberi delegasi wewenang, sedangkan mandat yang
bertanggungjawab yang memberi wewenang.
Mengingat UU Keperawatan dan Praktik Bidan, dimana yang didelegasikan

adalah tindakan medis, misalkan di DTPK perlu pendelegasian wewenang,
harus didefinisikan tindakan mana yang perlu didelegasikan wewenang
Dibedakan antara pemberian kewenangan khusus dan pendelegasian
wewenang. Pemberian kewenangan khusus yang bertanggungjawab
adalah si pemberi dan yang melakukan (cth tidak ada apoteker di PKM,
diberi kewenangan khusus oleh DInkes Kab/Kota). Sedangkan dalam
pendelegasian wewenang yang bertanggungjawab adalah yang
memberikan wewenang.
A: Tugas tertentu yang diberikan delegasi adalah terkait klinis, pada

seseorang yang kompetensi pokoknya tidak memiliki kompetensi klinis
tersebut. Logika yang memberi kewenangan adalah orang yang memiliki
kewenangan tersebut. Jika dalam pemberian kewenangan masuk
pelatihan, supervisi, dll, tidak masuk akal pemberian kewenangan. Tidak
masuk akal seorang kapus atau kadinkes memberi kewenangan klinis
mengingat kapus atau kadinkes tidak punya kewenangan klinis. Sehingga
diusulkan pendelegasian kewenangan khusus (untuk jangka panjang) atau
pendelegasian kewenangan (jangka pendek). Boleh satu orang atau
rombongan untuk delegasi wewenang? boleh kalau kewenangan yang
diberikan sama, kenapa tidak?
A: Baca UU 38 tahun 2014 tentang Keperaawatan, ada pelimpahan

wewenang. Pasal 30 perawat boleh memberikan obat asal obat bebas
terbatas dan di SK kan oleh Kapus. PMK 74 tahun 2016 pasal 12 tentang
Permenkes Yanfar di Puskesmas
Rencana meningkatkan mutu harus ada rencana, sumberdaya pelaksana,
dan pendanaan
Harus ada SOP Sterilisasi.
Berhubungan dengan Standar 8.5 (lingkungan yang aman)
Dibuat SOP Rencana layanan terpadu (harus ada koordinasi) dan SOP
Rencana layanan klinis (tidak harus terpadu). Bedanya layanan klinis
(medis, keperawatan, kebidanan, obat, semua) sedangkan rencana
layanan medis hanya pengobatan
Ada sosialisasi kepada petugas
Dilakukan audit klinis. Bagaimana melihat audit klinis, dengan cara melihat
RM tertutup dan RM terbuka. Dilihat sesuai tidak dengan SOP Layanan
yang sudah disusun. Jika tidak sesuai harus dilaksanakan audit klinis
Pendekatan dari penilaian surveior di bab VII harus per EP

Harus ada kajian yang memuat kebutuhan biopsikososial spiritual dan tata
nilai pasien
Rujukan emergensi (harus distabilkan terlebih dulu, dipastikan fasyankes
rujukan, resume medis), rujukan elektif
SOP Persiapan Rujukan (sampai ke ambulans juga dilihat). Lihat standar

perlengkapan ambulans. Ambulans pada saat mengambil pasien
menyalakan sirine, pada saat pasien sudah didalam hanya menyalakan
lampu
Ditanyakan kepada pasien, pernah tidak keluarga dirujuk, mudah tidak

Pada saat tidak ada pasien, hanya dilakukan observasi
Alasan merujuk, kemana, dan kapan rujukan.
Di 7.1 sudah ada juga

Pelaksanaan layanan mengacu pada KMK 514 tahun 2015. SOP Mengacu
pada KMK. Untuk mengecek dilihat pada RM. Pada saat observasi
pemeriksaan pasien, lihat rekam medis terbuka dan lihat bagaimana
dokter mengisi RM apakah lengkap/tidak. Lihat SOAP harus lengkap
Informed perlu dua tanda tangan, sedangkan consent perlu tiga tanda
tangan
Kasus gadar diidentifikasi begitu juga kasus resiko tinggi
Urutannya terbalik. Harusnya ini menjadi nomor 1
Untuk PPI, sprei apakah tiap hari diganti? 1 orang harus menyediakan 5
sprei. Satu sprei dipakai, satu sprei dicuci, satu di gudang, satu di nursing
station, satu lagi di lemari pasien. Pelajari Permenkes 27 tahun 2017
tentang PPI
Jas dokter apakah dicuci?
Dokter, dokter gigi, perawat, bidan boleh menggunakan IV.
Diulangi di Standar Bab 9. Indikator mutu yan medis (terkait medis),

indikator mutu yan klinis (waktu tunggu di lab, waktu tunggu obat, respon
time IGD DLL). Waktu lama pelayanan apakah boleh jadi indikator?
Seharusnya tidak boleh menjadi indikator. Yang boleh menjadi indikator
adalah lamanya waktu tunggu. Bagiamana mengukurnya? harus diukur
dengan sensus harian.
Bagaimana telusurnya? Memakai umpan balik pelanggan, kotak saran,
survei kepuasan pelanggan, dll. Lihat SK yang disuusn Puskesmas.
Semua hasil lab ditulis dalam RM. Penulisan RM harus lengkap

Rujukan emergensi tidak perlu memikirkan alasan dirujuk, kemana, dan
kapan
Konsekuensi sampai
Lihat di Pelayanan Gigi, IGD, dan pelayanan KB
Teknik operasi ditulis, dan KIE Pasien juga ditulis

Kajian --> tensi, nadi, respirasi, dll
Tanda tangan 5
Setelah tindakan, pasien diobservasi selama 15 menit
MEDIA: Lembar balik (untuk pasien yang tidak bisa membaca), food model
Q: Tanggungjawab seorang promkes atau bagaimana?
A: EP ini untuk pasien yang sedang berobat. Bisa dirujuk ke nakes lain di
Puskesmas (promkes, gizi, kesling, dll) tetapi ini untuk dokter yang KIE
kepada pasien
Usul, untuk pedoman penyuluhan dibuat oleh promkes. PK internal dan PK

eksternal?
A: Kriteria ini adalah penyuluhan untuk personal (kepada pasien). DI SOAP,
P nya termasuk KIE obat dan penyuluhan. Enam butir penyuluhan wajib
diberikan. Perencanaan dan timeline harus dibuat untuk setiap pasien,
untuk menanggulangi jumlah pasien yang terlalu banyak.
A: Integrasi pelayanan harus digalakkan.
Hanya makanan yang reguler untuk pasien biasa. Dari penyiapan sampai
penyajian tidak boleh terkontaminasi
Ditujukan untuk terapi gizi (bagi pasien DM, hipertensi, dll)
Usul: untuk EP 7.9 dan 7.10 ditujukan untuk PKM Rawat Inap. Sedangkan
untuk PKM Non Ranap jangan diberi nilai 10, tetapi diperbarui standarnya
Q: Ada PKM RI yang tidak menyiapkan makanan tetapi petugas gizi

berfungsi. Ada juga yang tidak menyediakan makanan sama sekali.
Bagaimana penilaiannya?
A: Untuk penilaian Ikuti EP masing-masing.

Sasaran petugas gizi, dilihat di RM. Sebaiknya ada informed choice
makanan, pasien mau makan apa
Bukti ditulis dalam RM. Sisa makanan harus dimonitor, untuk
mengevaluasi respon pasien terhadap asuhan gizi
Usul ditambah untuk pasien gizi buruk. DI instrumen ada bintang untuk
homecare untuk gizi buruk
Usul ada syarat dapur untuk Puskesmas. Masuk di elemen dapur bersih
dan dapur kotor
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKORFAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
10
Jumlah 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
10
Jumlah 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
5
Jumlah 45

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
10
Jumlah 40
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 5
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 5
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 5
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 55

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
10
Jumlah 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
10
Jumlah 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10
Jumlah 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
10

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10
Jumlah 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 10
Jumlah 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
10
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10
Jumlah 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10
Jumlah 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
5
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 45

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
10
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
10
Jumlah 40
Total Skor 1695

Total EP 1720
CAPAIAN 98.54651
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan
kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan apakah jenis
dan jumlah tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas laboratorium
Persyaratan kompetensi apakah memenuhi persyaratan
analis/petugas laboratorium kompetensi yang ditetapkan)
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan laboratorium

Bukti monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan lab,
Bukti Hasil evaluasi dan tindak

lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja) dan
SOP pelayanan di luar jam kerja

pemeriksaan lab yang berisiko
tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring penggunaan APD

SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan lab memuat

waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium
Bukti pertemuan kolaboratif untuk

menentukan kriteria hasil lab yang
SOP pelaporan hasil pemeriksaan krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang kritis,
panduan/SOP pelaporan hasil
kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil
kritis, memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan hasil
lab kritis, tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab memuat

juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat

juga tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan distribusi
reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi,
bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Kebijakan tentang rentang nilai

yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
bukti form laporan hasil pemeriksaan
lab mencantumkan rentang nilai
Mewajibkan lab yang bekerja Laporan hasil pemeriksaan

sama untuk mencantumkan laboratorium luar
rentang nilai (lihat pada dokumen
PKS)
Bukti pelaksanaan dan Hasil
evaluasi rentang nilai dan tindak
lanjut
Kebijakan/panduan pelayanan
lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu laboratorium.
SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan

catatan validasi instrumen
Bukti-bukti catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan

Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti pelaksanaan program
Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan lab
insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.

didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. SOP tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen risiko

di laboratorium (bukti pelaksanaan
FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian
dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan

obat
SK Penanggung jawab pelayanan
obat
Kebijakan Pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas ambang,
maka pengadaan harus
dilakukan, jika sampai obat tidak
ada dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi

yang di dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan
gawat darurat buka pelayanan
obat 24 jam
Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuain peresepan thd
formularium

ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak memberi
resep

tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi
ketentuan tentang petugas yang
diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

tentang larangan memberikan
obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system
FIFO dan FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau tidak
untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan pengawasan dan

tindak lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi

ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan
narkotika
ketentuan tentang rekonsiliasi
obat.SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan penggunaan obat
psiktropika dan narkotika
SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
cek bukti pelabelan obat yang

memuat sebagaimana diminat pada
EP 3
Kebijakan, panduan, SOP
penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping

obat
Bukti catatan efek samping obat
dalam rekam medis
ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian

efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
SK Penanggung jawab tindak
lanjut terhadap pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
Laporan dan bukti perbaikan jika

terjadi kesalahan pemberian obat
dan KNC
didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi. SOP
penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian obat-
obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring dan

penggantian obat emergensi
Kelengkapan berkas perijinan

yang diminta oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan perundangan
tentang pelayanan radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd pelayanan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik, termasuk di
radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring compliance rate
didalamnya memuat juga tentang prosedur pelayanan radiodiagnostik
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan). SOP pelayanan
radiodiagnostik

pengamanan radiasi
Kerangka acuan/panduan
program dan SOP pengamanan
radiasi
Cek apakah program keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk dalam program
mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan SOP
pelayanan radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan FMEA dan
penyusunan register risiko
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik
pelayanan radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan khusus
untuk mengurangi risiko radiasi
bukti pelaksanaan program orientasi
orientasi pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh

tenaga yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan laporan oleh

petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek

dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan kerangka

waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring apakah

memenuhi kerangka waktu yang
ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program pemeliharan
peralatan radiologi
Cek isi program apakah termasuk cek bukti pelaksanaan inventarisasi:
inventarisasi daftar inventarisasi
cek isi program apakah termasuk bukti inspeksi dan testing

inspeksi dan testing peralatan
cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan perawatan

kalibrasi dan perawatan peralatan
Cek isi program apakah termasuk bukti monitoring dan tindak lanjut thd
monitoring dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan testing,

perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film, reagensia, dan

perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap ketersediaan
X-ray film, reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring penyimpanan dan

distribusi sesuai dengan SOP
hasil monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua
perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik
tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian petugas

radiodiagnostik sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring

radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
pelayanan radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak lanjut
SOP pelayanan radiodiagnostik
yang disediakan
Bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
Rencana program pengendalian pengendalian mutu, pelaporan,
mutu pelayanan radiodiagnostik tindak lanjut
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien)
Hasil pemantauan dan review
pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan review
Bukti pelaksanaan program control

mutu
Rencana program pengendalian

mutu radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control
pengendalian mutu termasuk mutu
validasi metoda tes

pengawasan harian hasil
pemeriksaan
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk pendokumentasian hasil mutu
dan langkah-langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis (pada waktu

telaah rekam medis, bagaimana
penggunaan kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan

singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap rekam
medis, Pedoman pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
Ketetapan tentang pemberian hak
akses kepada praktisi kesehatan
yang boleh mengakses
Cek apakah dalam kebijakan atau

pedoman pengelolaan rekam medis
bahwa ada ketentuan bahwa hak
akses mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Kebijakan pengelolaan rekam

medis yang didalamnya berisi
ketentuan tentang keharus tiap
pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak
berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis
didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan

pengelolaan rekam medis
didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam
medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
Cek pada telaah rekam medis,

Cek apakah dalam Kebijakan kelengkapan diagnosis, pengobatan,
pengelolaan rekam medis hasil pengobatan, dan kontinuitas
didalamnya memuat tentang asuhan (SOAP)
ketentuan tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis
Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan

lingkungan puskesmas. SOP lingkungan fisik puskesmas
pemantauan fisik lingkungan
puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan pemantauan
utilitas/prasarana. SOP sistem utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan penanggulangan

kebakaran. SOP penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
Program/jadual pemeliharaan alat
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur
Dokumen pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan
SK, Panduan pengelolaan bahan

berbahaya dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya.Bukti pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah

berbahaya. Bukti pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan program.Bukti

monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut
Kebijakan pengelolaan alat yang

habis digunakan, yang
didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus.
SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP
sterilisasi
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan Jika puskesmas memperoleh bantuan

peralatan alat, cek dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan yang
diminta pada EP 4 dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian
alat, testing, dan perawatan
secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat
yang didalamnya berisi ketentuan
sesuai dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat
yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti penghitungan/analisis

kompetensi tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan, dan SOP

penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat untuk
pengembangan/peningkatan meningkatkan kompetensi klinis
kompetensi staf klinis
SOP penilaian kinerja tenaga Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja

klinis. Instrumen penilaian tenaga klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi tentang

peluang pendidikan dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan manajemen

untuk pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk
mengikuti diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan penilaian
kredensial apakah juga mengatur (kredensial) pengetahuan dan
pemberian kewenangan khusus keterampilan bagi petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus karena tidak
tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, dan
bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan
yang bersangkutan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap tenaga
kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
Layanan Klinis (MPLK).

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada

bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Apakah jenis pemeriksaan walaupun minimalis dan tidak sesuai PMK

37/2012 tetapi sudah di SK kan mendapatkan nilai 10?
A: Balik lagi ke esensi akreditasi, kita melihat keseluruhan pelayanan

yang diberikan di Puskesmas. Pelayanan yang diberkan di PKM
dituangkan di SK. Bila dalam SK dituangkan hanya melakukan 5
pelayanan, berarti bila hanya 5 pelayanan yang dilaksanakan maka
nilainya tetap 10. Jangan mencari yang diluar yang ditetapkan oleh
Puskesmas
PKM yang tidak punya dokter apakah bisa diakreditasi?
Ada hukum dasar, yang harus menginterpretasi dokter. Tetapi ada

hukum tambahan, bila PKM tidak punya dokter, ada mekanisme
kewenangan tambahan. Selain itu, bisa menjadi rekomendasi untuk hasil
akreditasi selanjutnya agar dilengkapi tenaga dokter.
Ada pembagian kewenangan antara Pemda Kab, Pemda Prov dan

Pemerintah Pusat. Penyediaan dokter merupakan kewenangan pemda
kab/kota
A: Ketika PKM belum punya dokter, bukan berarti PKM tersebut tidak
bisa diakreditasi. Akreditasi merupakan penilaian, sehingga PKM dapat
dinilai, tetapi akan menentukan hasil akreditasi. Perlu diingat pembagian
kewenangan dan urusan. Ada 19% PKM yang tidak memiliki dokter,
Kemkes mendukung melalui program NS dan WKDS di DTPK
Harus ada kesepakatan bahwa dokter yang melakukan interpretasi hasil

Saran bahwa EP harus ditambahkan yang melakukan pemeriksaan dan
yang menginterpretasi berbeda orang
Saran disebutkan secara jelas bahwa dokter yang melakukan interpretasi
hasil
A: Tidak semua PKM memiliki dokter, sehingga jika disebutkan letter lux
bahwa dokter yang melaksanakan interpretasi hasil, ditakutkan tidak
bisa implementasi di lapangan
Apakah Kemkes tidak memiliki kebijakan untuk menetapkan bahwa PKM

harus memiliki dokter?
Semua urusan sudah diserahkan ke kab/kota.
Serupa dengan EP 8.5, apakah mau dijadikan satu dengan EP 8.5?
Apakah ada hubungan antara EP ini dengan Kriteria 8.1.5? Tampaknya

ada pengulangan
A: Bersurat ke Komisi untuk penyederhanaan instrumen

A: Kembalikan ke peraturan yang diacu oleh Puskesmas. Lihat SK
Puskesmas di bagian menimbang
Kebijakan penyimpanan obat narkotik dengan 2 kunci, peletakan di
gudang. Padahal letak gudang dan apotik jauh, sehingga PKM terkadang
meletakkan di apotik tanpa ada lemari. Apakah ini diperbolehkan?
A: Dalam PMK 74/2016, disebutkan bahwa Narkotika harus diletakkan di

lemari dengan mekanisme 2 kunci yang dipegang oleh 2 orang berbeda.
A: Standar mengacu pada peraturan yang berlaku. Penyimpanan harus
disesuaikan dengan PMK tentang penyimpanan narkotika
Apakah perlu ditambahkan harus ada dokumen bukti? Tidak hanya

observasi
Dalam PMK 74 ada disebutkan penjelasan informasi obat. Sedangkan di

instrumen hanya diminta observasi apakah petugas memberikan
penjelasan. Dalam rangka keselamatan pasien dan petugas, seharusnya
ada dokumen bukti atau buku besar, disesuaikan dengan PMK 74/2016,
sebagai bukti bahwa petugas sdah memberikan informasi obat kepada
pasien. Dengan sikon skg, untuk meminimalisir kejadian dimana pasien
merasa belum emndapatkan informasi obat. BUkti dalam bentuk check
list dalam buku besar, yang dittd oleh pasien. Informasi harus lengkap
dirinci apa saja yang sudah disampaikan. Saran ditambahkan dokumen
bukti.
bukti.

bukti.
A: Ditambahkan dokumen bukti penjelasan efek samping obat
A: ES obat harus ditulis di Rekam Medis, telusur di telaah rekam medis

terbuka/tertutup, dan bisa langsung wawancara dengan pasien, bisa juga
dilakukan observasi langsung melihat petugas puskesmas pada saat
menyerahkan obat. Ditambahkan dokumen bukti PIO kepada pasien
Kriteria 8.3 mengapa tidak dikhususkan untuk PKM perkotaan?
A: Akan diidskusikan
Yan radiologi apakah pelayanan dasar? Jika tidak dihapus saja dari
instrumen akreditasi
A: PMK 75/2014 merupakan standar minimal dari suatu Puskesmas. Bila

dikaitkan dengan kompetensi seorang dokter, termasuk di dalamnya
kemampuan membaca ronntgen paru. Tidak ada peraturan yang
melarang PKM menyelenggarakan radiologi. Yan radiologi mendukung
pelayanan PKM sebagai gatekeeper. Mungkin perlu dipikirkan apakah
penilaian EP ini langsung 10 ataukah dinilai juga?
A: Prinsip akreditasi menilai semua pelayanan yang dilaksanakan. Akan

dibahas dalam review instrumen. PKM yang memiliki radiologi dinilai
tersendiri, tetapi yang tidak melaksanakan tidak diberi nilai 10, dengan
standar sendiri
Dalam RS, ada penilaian TDD (Tidak Dapat Diterapkan). Untuk PKM
seperti apa? Apakah perlu SK Puskesmas?
Saran: sebaiknya penilaian radiologi jangan dijadikan bonus. Dibedakan

saja standar untuk penilaian radiologi
A: Dalam manajemen PKM, sudah diatur mengenai P1 P2 dan P3 PKM.

Pelayanan yang diberikan tergantung perencanaan yang dilaksanakan,
Prinsip akreditasi bahwa semua pelayanan yang diberikan harus dilihat.
Akan dibawa dalam diskusi
Dalam PMK, disebutkan bahwa PKM tidak boleh mempekerjakan tenaga
rekam medis yang tidak terdaftar. Apakah ada review PMK terbaru?
Bagaimana dengan RM Elektronik apakah diperbolehkan?
A: PMK RM akan direvisi.
Petugas siapa yang berhak mengakses RM? Hanya dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, apoteker, tenaga gizi (yang di SK kan oleh Puskesmas)
RM Elektronik apakah diperbolehkan? Banyak kasus dimana RM sudah
elektronik tetapi surveyor meminta RM manual.
A: Jangan keluar dari instrumen akreditasi. Apakah benar jika surveior

meminta RM yang diprint? Seharusnya tidak apa2, karena untuk
keperluan pemeriksaan RM tertutup, sehingga yang diprint hanya yang
direview saja, tidak semuanya. Jika ada yang meminta semua di print, itu
yang tidak benar
Surveior harus menguasai teknologi. Jika RM dalam bentuk elektronik,
tidak benar jika surveior meminta semua RM di print. Mohon dipastikan
bahwa akses RM tertutup, hanya bisa diakses oleh dokter dan perawat,
tidak boleh di akses oleh semua ruangan dan personel di Puskesmas
A: Jangan melenceng dari SK dan prosedur yang ditetapkan Puskesmas.

Jika PKM sudah menetapkan elektronik, ditinjau sistem RM NYA. Jangan
PKM disuruh mencetak semua RM.
Bagaimana jika kriteria 8.5.1 dipindahkan ke admen?

A: Bisa dilaksanakan cross reference dengan admen, tetapi jangan
dipindahkan ke admen. Mengingat keselamatan pasien adalah
tanggungjawab dari UKP.
A: Persyaratan APAR tiap 15 m2 harus ada APAR, penempatan APAR

kepalanya harus setinggi pinggang, jangan memilih APAR yang tidak bisa
diangkat (lihat di Permenaker)
A: Harus diidentifikasi semua B3 di Puskesmas. Material safety data

sheet (MSDS) harus ada. Semua B3 harus dilihat dan bagaimana jika
tumpah air raksa harus ditangani
Tidak ada peraturan yang tidak memperbolehkan PKM untuk
melaksanakan pengelolaan limbah. Tetapi peraturan tersebut tidak
memungkinkan PKM untuk melaksanakan pengelolaan limbah sendiri
dikarenakan tidak efisien. Konsekuensinya harus bekerjasama dengan
pihak ketiga
Apa yang dilihat di Puskesmas pada saat survei? (dr Lina). Lihat di pokok
pikiran
A: Dengan menelusuri konsep Puskesmas (pedoman pengelolaan

lingkungan fisik PKM), isi pedoman (mulai penataan ruang pelayanan
sampai penataan luar pelayanan, peletakan tempat sampah, denah).
Dalam perencanaan dievaluasi dan diadakan perbaikan lagi. Yang
penting adalah penanganan keamanan, siapa yang mengunci pintu
Puskesmas, dll
A: Keamanan (pencurian, pagar). Keselamatan (ada B3, Manajemen

emergensi pada saat bencana dan wabah, penanganan kebakaran,
sistem utilitas listrik air pendukung, sistem peralatan sterilisasi kalibrasi)
A: Harusnya stetoskop menjamin tidak terjadi penularan. Harusnya antar

pasien membran stetoskop dilap dengan alkohol. Ear piece stetoskop
penuh dengan kotoran. EP ini banyak hal yang penilaiannya detil tetapi
EP hanya 3
Dalam PMK 75, ada peralatan yang harus dilengkapi di tiap ruangan.
Tetapi dalam KMK panduan klinis, tidak ada satupun peralatan yang
dibutuhkan dalam PMK tercantum dalam KM. Contoh: BHD tidak ada
laryngoskop, sedangkan dalam PMK 75/2014 ada laryngoskop.
Bagaimana hal ini?
A: PPK disusun berdasarkan diagnostik based. Untuk PMK 75/2014

disusun berdasarkan masukan program dan organisasi profesi. Peralatan
yang tidak dipakai Puskesmas belum tentu bukan kewenangan tenaga
Puskesmas, tetapi harus dilihat kewenangan tenaga dalam KMK PPK dan
KMK Panduan Keterampilan Klinis
A; Peralatan mengacu pada PMK 75/2014, tetapi kebutuhannya dilihat
standar program dan standar pelayanan
Bagaimana menerapkan 8.7.1 terutama proses kredensialing di
Puskesmas? Instrumen seperti apa? Sepengetahuan kami, kredensialing
dilaksanakan oleh organisasi profesi
Usul sebaiknya dihapus saja. Siapa pun yang ditempatkan oleh
Bupati/Walikota, Puskesmas harus menerima
A: Yang pertama ditanyakan yaitu Ada tidak tim kredensial. Kredensial

hanya 2 yaitu kualifikasi (SIP, STR, Ijazah) dan kompetensi (Lihat
kompetensi penugasan, misal di IGD harus ada Sertifikat Pelatihan
PPGD), sehingga akan dibuat RKK (Rincian Kewenangan Klinis). Rincian
Kewenangan Klinis yang buat Tim Kredensial. Bila kurang, dibuat
rekomendasi. Cth: Puskesmas PONED, dilihat ada Pelatihan PONED atau
tidak
A: Pimpinan organisasi bertanggungjawab terhadap semua pelayanan.

Proses membuka layanan baru seharusnya terlebih dahulu dilaksanakan
feasibility study dan FMEA. Kinerja ada ukuran, KPI untuk personel
maupun untuk unit kerja
A: Kredensial menjamin antara kesesuaian keterampilan dengan
kebutuhan di Puskesmas
Dalam UU ASN, hak pegawai di PKM ada penjenjagan karir, pelatihan, dll,
Seharusnya kriteria ini pindah ke admen. Seharusnya Kasubag TU
membentuk tim kredensial untuk menilai tenaga Puskesmas
A: Yang dinilai adalah kewenangan klinis. Yang dinilai adalah pemberi

layanan klinis, sehingga kredensial adanya di UKP
Apakah SKP bisa dipergunakan untuk kredensial pelayanan klinis?
Bagaimana rekredensial Puskesmas yang reakreditasi? A: Tahun ini 100

PKM sudah reakreditasi tahun ini. Prinsip reakreditasi adalah dilihat
keseluruhan apakah semua rekomendasi sudah dilaksanakan dan
diperbaiki. Standar dan instrumen juga dilihat
Sering menimbulkan kegaduhan di PKM, karena yang dinilai adalah

kemampuan teknis dokter, perawat, dan analis. Perlu disepakati apa
yang sebetulnya dievaluasi kinerjanya? Selama ini yang dilakukan adalah
penilaian kesesuaian SOP dengan yang dilaksanakan selama ini
A: Penilaian kinerja di cross reference dengan admen. Harus dicek 4 hal

sebelum mengadakan pelatihan, harus ada Kerangka Acuan Pelatihan,
Sosialisasi kepada karyawan setelah pelatihan, memberikan materi
kepada karyawan (bisa sebagai perpustakaan), Sertifikat
A; Dapat mempergunakan SKP/ DP3. KMK 857/2009 tentang Pedoman

Penilaian Kinerja SDM di Puskesmas. KMK tersebut sudah direvisi
menjadi Permenkes.
Tools penilaian kinerja klinis masih samar2. Saran, untuk penilaian

kinerja klinis apakah bisa menggunakan pencapaian indikator mutu yang
ditentukan Puskesmas?
A: Indikator mutu adalah penilaian kinera unit, sedangkan penilaian ini
adalah penilaian individu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMP
✔ Regulasi
Kebijakan kepala puskesmas yang
mewajibkan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
(lihat pada pokok pikiran)
SK penetapan indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC.
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri

dan rekan (self evaluation, peer review)
terhadap perilaku petugas klinis
Kebijakan yang menetapkan tata nilai

budaya mutu dan keselamatan pasien
Rencana program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien,
Kebijakan penetapan area prirotias

dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P
Keputusan Kepala Puskesmas tentang
area prirotias
Rencana program peningkatan mutu klinis
pada area prioritas
SOP klinis (medis, keperawatan,

kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
SOP tentang prosedur penyusunan

layanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan

pasien
SK Penetapan target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan penanggung jawab mutu klinis

dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
rencana program perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien
SK penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil audit internal terhadap

pelayanan klinis
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti bagaimana peran anda
kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko, disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden

keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam pelayanan
dalam pelayanan klinis klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis
Bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bagaimana proses
penetapan area prioritas
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P

untuk menentukan area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan pelayanan klinis
mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penetapan area prioritas pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu pada
area priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

Referensi yang digunakan untuk menyusun
sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun
sop
Bukti proses penyusunan standar/prosedur Proses penyusunan SOP

klinis
layanan klinis
Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar pertimbangan dalam

penetapan target pada pertemuan tersebut menetapkan target untuk
tiap indikator
Bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan

rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan

keselamatan pasien
bukti analisis penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan dalam
menyusun program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan sosialiasiasi
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan

sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Simulasi REKOMENDASI
Form RDOWS belum selesai, akan ditambahkan di kolom wawancara. 9.1
Mutu adalah tanggungjawab bersama. 9.2 Mutu dipahami bersama. 9.3
Mutu diukur. 9.4 Mutu dpiperbaiki.
Bagaimana prosedur proses penetapan indikator? Usul ditambahkan (W).

Harus dibedakan antara matriks dengan indikator. Indikator harus dimonitor
dari waktu ke waktu. Dari banyak elemen yang diukur, Hanya 1 atau 2 yang
diambil sebagai indikator, karena merupakan hal yang paling penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
Q: Hampir tidak ditemukan dokumen matriks per matriks. Biasanya hanya 1

yang ditetapkan dan dievaluasi.
A: Ini adalah bagian dari pendidikan. Masih banyak pengetahuan yang harus
diajarkan kepada Puskesmas, sehingga tidak mungkin exit dilaksanakan di
siang hari. Cth: pendaftaran (mengukur respon time, identifikas, pasien jatuh,
kelengkapan RM). Dari 4 metriks ini, mana yang menjadi indikator?
kriterianya High Risk, High Cost, High Volume, High Performance? Itu yang
menjadi indikator. Dengan menetapkan respon time jadi indikator, 3 yang
lain harus tetap diukur. Karena pada setahun kemudian, bisa saja indikator
yang lain menjadi lebih rendah atau lebih tinggi sehingga perlu penggantian
indikator
Sudah ditentukan di Bab 7.6.4
Analisis masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan.

Lihat slide Pita Resiko (Risk Tap). Matriks Grading Resiko.
penerapan tata nilai

dalam pelayanan klinis
Bila sumberdaya tidak optimal, banyak tenaga yang rangkap. Bagaimana
penilaiannya bila Puskesmas sudah berusaha memberikan upaya?
A: SDM cukup nilai 10. Selain itu nilai diantaranya. Lihat ABK. Sumberdaya
tidak hanya manusia, tetapi juga SPATU
Menelusuri perencanaan untuk sumberdaya manusia, sumberdaya yang lain.

Buat rencana, buat kerangka acuan kegiatan, dll
Tiap unit membuat indikator sendiri dan menganalisis pencapaian indikator

tersebut (idealnya). Tetapi karena sumberdaya terbatas, harus ditentukan
proses pelayanan yang prioritas untuk dilaksanakan. Itulah gunanya area
prioritas ditentukan. Teknik analisis prioritas dan resiko harus tetap berlaku,
kenapa suatu area ditentukan menjadi area prioritas?
Penentuan area prirotas untuk reakreditasi: Pendaftaran, BP, Gadar, Poned,

Ranap, Rawat Jalan, Farmasi. Ditentukan resikonya kemudian di rangking.
Jika akreditasi hanya lab dan farmasi
Q: Banyak PKM yang belum mengerti cara penentuan area prioritas.

Q: PKM menerapkan 3H1P hanya secara teori. Setiap klinik layanan tentukan
indikator mutu klinis. Dihitung capaian yang didapatkan, dari semua unit
berapa nilainya itu yang menjadi area prioritas
A: Definisi area prioritas apa? Masing masing unit punya indikator sendiri.
Masing2 unit punya kewajiban untuk melaksanakan perbaikan di area
pelayanan masing-masing. Metriks di tiap unit pelayanan ada.
Q: Bisa ditambahkan dalam elemen terkait penilaian tata nilai dan motto
Puskesmas diimplementasikan
A: Penentuan area priroitas tidak bisa hanya dengan melihat unit pelayanan
mana yang paling jelek. Penentuan area prioritas dengan 3H1P.
Q: Penentuan area prioritas dengan brainstorming apakah boleh

mempergunakan indikator klinis yang sudah ditentukan? Penentuan area
prioritas apakah boleh dengan USG, tidak dengan 3H1P?
Q: Usul harus ada kesamaan persepsi di antara komisi, sehingga pada saat
pengajaran tidak menimbulkan salah persepsi di peserta. Identifikasi resiko
dengan FMEA dan RCA.
A: Indikator yan klinis dan indikator yan medis.

Ada 2 grup yang diukur: indikator yan klinis dan 6 INDIKATOR Keselamatan
pasien. Indikator keselamatan pasien (tidak terjadi kesalahan identitas -->
pake gelang bagi pasien ranap), KOMUNIKASI efektik diukur di masing-masnig
ruang pelayanan, indikator pasien jatuh (masang gelang warna kuning bagi
pasien)
Harus dibuat kamus indikator, untuk menngurangi kebingungan Puskesmas

dalam mengukur indikator
Tidak boleh menetapkan indikator: Tidak terjadi kesalahan pemberian obat.
Tidak terjadi insiden tidak berarti pelayanan yang diberikan aman
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 370 590
2 0 1210
3 205 320
4 440 530
5 0 1010
6 240 290
7 1450 1510
8 1695 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4400 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
62.71%
0.00%
64.06%
83.02%
0.00%
82.76%
96.03%
98.55%
0.00%
56.70%

Rdows Notulen 789

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Notulen 789

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

Total Skor 370

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan