LAPORAN AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG

2020

DISUSUN OLEH
TIM AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
 STRUKTUR ORGANISASI TIM AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
2020

KETUA TIM AUDIT INTERNAL

drg. Erlitha Azhari Dewi

ADMEN UKM UKP

1. Hj. Ponirah, S.ST 1. Eni Ro’ayeni, SKM 1. dr Mila Hasnaini

2. Dini Kustianingrum 2. Sri Renaningsih, S.ST 2. Afrida Eviana P, S.Farm.,

3. Warni, Amd. Kep
4. Th. Dessy Utami, Amd.Keb
Apt
3. Puspita Yustyaningsih,
Amd. Keb 3. Teti Natalita, S.ST
4. Marina, Amd.Keb 4. Yeni Ekowati, Amd.Kep
 LAPORAN AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
TAHUN 2020

I. Latar Belakang:
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan
signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang di laksanakan / di terapkan di lapangan.
Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri dan terdokumentasi
untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan
sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah kriteria yang
digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan
dalam penilaian audit. Dengan adanya audit akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Adapun Audit ada 2 macam audit internal dan audit eksternal,
sedangkan yang akan dilakukan dalam pelaporan ini adalah audit internal
yaitu kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggungjawabkan). Melalui interaksi secara sistematis.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan ADMEN, UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja, dan untuk membantu mencapai visi,
misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data, hasil analisa,
 penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.

III. Lingkup audit:

ADMEN
A. Manajemen Sumber Daya Manusia,
B. Manajemen Umum,
C. Manajemen Peralatan.

UKM :
A. Kelengkapan Dokumen Program Esensial,
B. Penggerakan dan Pelaksanaan Program,
C. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Program

UKP :

1. Ruang Pendaftaran
2. Laboratorium
3. Apotik

D. Objek audit :
ADMEN
A. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA :
1. SK, Uraian Tugas pokok (tanggung jawab dan wewenang) serta uraian tugas
integrasi seluruh pegawai Puskesmas.
2. SOP Manajemen Sumber Daya Manusia (SOP kredensial, analisa
kompetensi pegawai, penilaian kinerja pegawai).
3. Penyimpanan dokumen kepegawaian (Dokumen STR / SIP / SIPP / SIPB /
SIK / SIPA dan hasil pengembangan SDM (sertifikat, pelatihan, seminar,
workshop, dll).
 4. Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas
(pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas dan RTL
nya).
5. Rencana tindak lanjut (RTL) pengembangan kompetensi petugas.

B. MANAJEMEN UMUM :
1. Sertifikat Ijin Operasional Puskesmas terbaru.
2. Bukti registrasi Puskesmas di Dinkes Provinsi Banten.
3. Puskesmas mempunyai visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi Puskesmas.
4. Struktur Organisasi Puskesmas sesuai dengan uraian tugas pokok dan tugas
integrasi.
5. Peraturan memiliki peraturan internal yang ditetapkan dan disepakati
bersama mengenai pelaksanaan operasional Puskesmas yang bersifat
mengikat dalam lingkup internal Puskesmas.

C. MANAJEMEN PERALATAN
1. Tersedia SK dan uraian tugas pengelola peralatan.
2. Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat.
3. Tersedia dokumen rencana perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat.

UKM
A. Kelengkapan Dokumen Program Esensial,
1. Pedoman external program UKM Esensial (Pedoman untuk Promkes,
Kesling, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)
2. Pedoman internal program UKM esensial (Pedoman untuk Promkes,
Kesling, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)
3. Penetapan indikator kinerja program UKM esensial selama 1 tahun (SK
Kepala Puskesmas tentang indikator target 5 program esensial)
4. RUK masing-masing program esensial UKM
5. RPK masing-masing program esensial UKM
 6. SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
7. Laporan (Pencatatan - Pelaporan Kegiatan UKM)
8. Laporan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKM esensial

B. Penggerakan dan Pelaksanaan Program,

1. Pendokumentasian kegiatan program (SK, SOP, dokumen external,
dokumen catatan dan rekaman yang digunakan untuk membentuk
Pengelolaan UKM dan SOP-SOP sudah dikendalikan).
2. Dilakukan penjadwalan untuk kegiatan-kegiatan program ini.
3. Bentuk penyampaian informasi tentang program ini dan kegiatan –
kegiatan yang dilakukan kepada sasaran, lintas program dan lintas
sector.
4. Akses (alur dan tahapan) masyarakat terhadap kegiatan UKM metode
dan teknologinya.
5. Disepakati penjadwalan kegiatan dengan masyarakat, Lintas Program
dan Lintas Sektor, SOP yang mengatur pembuatan kesepakatan.
6. Sudah ada identifikasi masalah, penatalaksanaan masalah pada saat
akses dinilai dan keberhasilan penatalaksanaan masalah.
7. Media yang digunakan untuk menjaring dan merespon keluhan
ditangani dan disosialisasikan bagaimana tindak lanjutnya.
8. Penjadwalan pembinaan kepada pelaksana program ini dilaksanakan
dan diinformasikan kepada Lintas Program dan dikoordinasikan
dengan Lintas Sektor.
9. SK dan SOP Komunikasi dan Koordinasi sudah ada dibuktikan dengan
cara melakukan Komunikasi dan Koordinasi.
C. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Program
1. Kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring dan pengendalian yang
dilakukan bila ditemukan permasalahan pada monitoring?apakah sk
dan sop monitoring sudah ada dan dilakukan monitoring seluruh
kegiatan.
2. Kegiatan-kegiatan program sudah dievaluasi dengan periode tertentu.

UKP

A. Ruang Pendaftaran

1. Di loket pendaftaran terdapat SOP Pendaftaran

2. Memahami dan mematuhi SOP Pendaftaran
3. Terdapat bagan alur pendaftaran
4. Terdapat antrian pendaftaran
5. Ada petugas yang selalu standby untuk melayani antrian pendaftaran
6. Membuatkan kartu rawat jalan bagi pasien baru
7. Membuatkan kartu RM untuk pasien baru
8. Mencetakkan form resep
9. Mencarikan data RM bagi pasien lama
10. Menanyakan identitas atau kartu tanda pengenal/identitas lainnya bagi pasien
baru
11. Menanyakan tujuan/unit yang dituju/mau periksa apa
12. Memasukkan data pasien ke Simpus /P care
13. Verifikasi nomor BPJS pada simpus /p care
 14. Waktu tunggu pendaftaran ≤ 15 menit
15. Kelengkapan pengisian rekam medik dilakukan ≤ 24 jam setelah pelayanan

B. Laboratorium

1. Menerima formulir permohonan pemeriksaan laboratorium yang dibawa

pasien dari ruang periksa
2. Petugas mencatat identitas pasien
3. Petugas mencuci tangan terlebih dahulu
4. Petugas menggunakan Alat Pelindung diri : sarung tangan, masker, sepatu,
jas, kaca mata
5. Petugas melaksanakan pengambilan specimen yang belum tersedia
6. Pengambilan dan penyimpanan sputum dahak, petugas memberikan pot
dahak 2 buah, satu untuk dahak pagi (jam 05.00 wib) dan malam (20.00 wib)
7. Cara pengambilan dan penyimpanan specimen darah sesuai dengan SOP
8. Cara pengambilan dan penyimpanan Urine dijelaskan oleh petugas
laboratorium
9. Menerima specimen yang sudah tersedia/dibawa oleh pasien pada waktu
yang telah dijanjikan
10. Memberi nomor/kode pada spesimen sesuai buku register dan identitas
pasien
11. Melakukan pemeriksaan spesimen sesuai dengan pedoman pemeriksaan
yang berlaku untuk setiap jenis pemeriksaan jenis specimen
 12. Melakukan rujukan sarana laboratorium yang lebih mampu terhadap
spesimen yang tidak mampu dikerjakan di tempat
13. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku register laboratorium dan formulir
hasil pemeriksaan
14. Menyerahkan hasil pemeriksaan ke dokter penanggungjawab untuk diperiksa
kembali dan ditanda-tangani oleh dokter
15. Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien tentang
hasil pemeriksaan
16. Pasien menyelesaikan biaya pemeriksaan dan administrasi di KASIR

C. Apotik

1. Petugas menuliskan aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pada
etiket :

Nama pasien
Umur
Alamat
Aturan Pakai yang jelas
Tanggal pemberian obat

2. Petugas mengarsip resep dari poli sesuai dengan jenis resep ( umum dan
BPJS ) setiap hari
3. Petugas merekap pemakaian obat pada register obat setiap hari
4. Petugas mengarsip dengan rapi lembar penerimaan obat dari GFK dengan
rapi dan lengkap
5. Petugas menulis dengan lengkap kartu stok barang setiap hari
6. Ruang apotek terpampang SOP yang mudah dibaca
7. Ada catatan urutan obat sesuai tanggal kadaluarsa
8. Dokumen LPLPO dari Pustu / Polindes / Poskesdes tersimpan rapi dan
lengkap
9. Diruang Apotek tertampang Struktur organisasi Apotek
10. Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Apotek sesuai dengan yang di
tetapkan
11. Peralatan yang tersedia di ruang Apotek sesuai dengan standar
12. Obat-obatan yang tersedia di ruang Apotek tersedia dengan standar
13. Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi
14. Petugas melakukan cuci tangan dengan langkahefektif sebleum melakukan
pelayanan
15. Petugas Apotek memanggil nama pasien sesuai dengan nomor antrian
16. Petugas Apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien
17. Petugas Apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai resep
18. Petugas Apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara penggunaan obat
sesuai dengan label yang telah ditulis
19. Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
20. Petugas Apotek memastikan pasien mengerti dan memahami tentang
informasi yang telah di sampaikan
21. Petugas Apotek mencatat resep di register kunjungan pasien
22. Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat dan kejadian
nyaris cidera
23. Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan standar yang berlaku
E. Metode audit
1. Observasi,
2. Wawancara
3. Melihat dokumen dan rekaman yang ada

F. Standar /Kriteria yang digunakan

PMK 43 / 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

G. Instrumen audit
1. Instrumen akreditasi tentang notulen rapat
2. Instrumen akreditasi RUK
3. Instrumen akreditasi tentang penetapan SK penanggung jawab program
4. Form Tata Nilai
5. SOP dan daftar tilik

H. Auditor
1. ADMEN :
dr Mila Hasnaini
Afrida Eviana P, S.Farm., Apt
Teti Natalita, S.ST
Yeni Ekowati, Amd.Kep
2. UKM :
Hj. Ponirah, S.ST
Dini Kustianingrum
Warni, Amd. Kep
Th. Dessy Utami, Amd.Keb
 3. UKP :
Eni Ro’ayeni, SKM
Sri Renaningsih, S.ST
Puspita Yustyaningsih, Amd. Keb
Marina, Amd.Keb

I. Proses audit / jadwal alokasi waktu

 Dilaksanakan pada hari Rabu dan Kamis tanggal 23 dan 24 September
2020
 Menggunakan metode wawancara, telaah dokumen laporan bulanan dan
observasi
 Menggunakan Form Tata Nilai
 Menggunakan SOP dan daftar tilik
 Hasil Capaian Pendataan Pispeka

J. Hasil dan Analisis Hasil Audit

1. ADMEN :
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. SK belum direvisi, SK terbaru tahun 2020 ada, namun masih mengacu
pada PMK 75 2014 bukan PMK 43 2019.
2. Dokumen belum dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok (tanggungjawab
dan wewenang) serta tugas integrasi (lintas program) pegawai ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
3. SOP belum direvisi, SOP sudah ada namun masih tahun 2018 belum
mengacu pada PMK 43 tahun 2019. Data telusur belum diperbaharui
karena ada penambahan pegawai baru.
4. Dokumen pegawai belum lengkap, Tersedia penyimpanan dokumen
STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SIPA.
5. Belum dilakukan analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi
SDM sesuai PMK 43 tahun 2019.
6. Belum ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas.

MANAJEMEN UMUM
1. Tersedia SIO, namun masih mengacu pada PMK 75 2014.
2. Bukti Registrasi Puskesmas sudah pengajuan ke Dinkes Kab. Serang,
namun belum mendapatkan konfirmasi/balasan.
3. Tersedia visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi Puskesmas, namun masih
mengacu pada PMK 75 2014.
4. Struktur organisasi puskesmas masih mengacu pada PMK 75 2014.

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. SK tugas penanggungjawab peralatan masih tahun 2018 namun belum
ada uraian tugasnya, SK belum direvisi
2. Belum waktunya untuk kalibrasi peralatan kesehatan tahun 2020, jadwal
sudah ada

2. UKM :
DOKUMEN PROGRAM ESENSIAL
1. Belum semua program menyusun laporan tiap bulan dan menyimpan rapi
dilemari UKM
2. Laporan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKM esensial belum
dilaksanakan

PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

 1. Belum ada identifikasi masalah, Penatalaksanaan masalah dievaluasi per
semester, diambil dari cakupan terendah program
2. Belum ada pembinaan, Belum ada jadwal, Belum ada informasi ke LP,
Belum dikoordinasikan dengan LS

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAI PROGRAM

Kegiatan-kegiatan program belum dievaluasi dengan periode tertentu

3. UKP :
PENDAFTARAN
1. Banyak nomor antrian yang hilang.
2. Sering ditemukan pasien lama menggunakan status baru.
LABORATORIUM
1. Pintu ruang lab tidak bisa menutup otomatis.
2. Rekomendasi / yang harus dilengkapi, sesuai dengan PMK NO 43
Tahun 2019 Tentang Puskesmas.
Kriteria Laboratorium untuk Puskesmas Non Rawat Inap
No Jenis Peralatan Jml Min Peralatan PKM Non Keterangan
Rawat Inap
1 Alat Tes cepat molekuler 1 buah Tidak ada
2 Foto meter 1 buah Tidak ada
3 Rotate Plate 1 buah Tidak ada
4 Sentrifuse mikrohematokrit 1 buah Tidak ada
5 Erlenmeyer, gelas 2 buah Tidak ada
6 Pipet berskala (Vol 1 cc) 3 buah Tidak ada
7 Pipet berskala (10 cc) 3 buah Tidak ada
8 Rak pengering (untuk kertas saring SHK) Sesuai kebutuhan Tidak ada
9 Tabung reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah Tidak ada
10 Kawat asbes 1 buah Tidak ada
11 Kertas saring Sesuai kebutuhan Tidak ada
12 Penghisap karet (aspirator) 3 buah Tidak ada
13 RDT malaria Sesuai kebutuhan Tidak ada
14 Scalpel 1 buah Tidak ada
15 Tabung kapiler mikrohematokrit Seuai kebutuhan Tidak ada
16 Pensil kaca 1 buah Tidak ada
17 Rak pengering 2 buah Tidak ada
18 Stopwatch 1 buah Tidak ada
19 Timer 1 buah Tidak ada
20 Meja tulis 1 buah Tidak ada
APOTEK

1. Petugas menuliskan aturan minum obat tidak jelas dan tidak lengkap
pada etiket :

Nama pasien
Umur
Alamat
Aturan Pakai yang jelas
Tanggal pemberian obat
2. Petugas menulis dengan lengkap kartu stok barang hanya 1 minggu 1
kali
3. Dokumen LPLPO dari Pustu / Polindes / Poskesdes tidak ada dan tidak
lengkap
4. Tidak ada corong, kertas puyer, timbangan, penjepit puyer, termasuk
printer
5. Banyak obat yang kosong
6. Petugas Apotek tidak maksimal dalam memanggil nama pasien sesuai
dengan nomor antrian
 K. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama
dengan audite

POKJA ADMEN
Bidang yang Target Waktu Se-
Uraian Ketidaksesuaian dan Saran Tindakan Perbaikan
diaudit lesai
(1) (2) (3) (4)
1. SK belum direvisi, SK terbaru tahun 2020 1. Revisi seluruh SK
ada, namun masih mengacu pada PMK 75 2. Revisi seluruh Doku-
2014 bukan PMK 43 2019. men uraian tugas
2. Dokumen belum dibuat rinci meliputi uraian pokok (tanggung-
tugas pokok (tanggungjawab dan wewe- jawab wewenang
nang) serta tugas integrasi (lintas program) serta tugas inte-
pegawai ditetapkan oleh Kepala grasi)
Puskesmas 3. Revisi seluruh SOP
3. SOP belum direvisi, SOP sudah ada namun 4. Melengkapi doku-
MANAJEMEN
masih tahun 2018 belum mengacu pada men kepegawaian
SUMBER Akhir November
PMK 43 tahun 2019. Data telusur belum terutama pegawai
DAYA MANU- 2020
diperbaharui karena ada penambahan pe- yang baru masuk
SIA
gawai baru. 5. Harus dilakukan
4. Dokumen pegawai belum lengkap, Terse- analisa pemenuhan
dia penyimpanan dokumen STR / SIP / standar jumlah dan
SIPP / SIPB / SIK / SIPA kompetensi SDM
5. Belum dilakukan analisa pemenuhan stan- sesuai PMK 43/2019
dar jumlah dan kompetensi SDM sesuai 6. Harus ada peren-
PMK 43 tahun 2019 canaan pengemban-
6. Belum ada perencanaan pengembangan gan komptensi petu-
kompetensi petugas gas
1. SIO akan diperba-
harui tahun 2023
1. Tersedia SIO, namun masih mengacu pada
PMK 75 2014 2. Registrasi
Puskesmas di
2. Bukti Registrasi Puskesmas sudah penga-
Dinkes Provinsi
juan ke Dinkes Kab. Serang, namun belum
sedang dalam
mendapatkan konfirmasi/balasan.
MANAJEMEN proses Akhir bulan No-
3. Tersedia visi, misi, tata nilai, tujuan dan
UMUM 3. visi, misi, tata nilai, vember 2020
fungsi Puskesmas, namun masih mengacu
tujuan dan fungsi
pada PMK 75 2014
Puskesmas belum
4. Struktur organisasi puskesmas masih men- diperbaharui
gacu pada PMK 75 2014
4. Struktur organisasi
Puskesmas belum
direvisi
MANAJEMEN 1. SK tugas penanggungjawab peralatan 1. Revisi SK Akhir bulan No-
PERALATAN masih tahun 2018 namun belum ada uraian 2. Bila sudah terlak- vember 2020
 sana, lampirkan
tugasnya, SK belum direvisi
dokumen hasil kali-
2. Belum waktunya untuk kalibrasi peralatan
brasi.
kesehatan tahun 2020, jadwal sudah ada

POKJA UKM
Bidang yang Target Waktu
Uraian Ketidaksesuaian dan Saran Tindakan Perbaikan
diaudit Selesai
(1) (2) (3) (4)
1. Segera menyusun
laporan bulanan dan
menyimpan rapi
dilemari UKM
2. TU punya arsip
1. Belum semua program menyusun laporan laporan bulanan yg
tiap bulan dan menyimpan rapi dilemari diterima dari PJ Tgl 2 sudah di
DOKUMEN UKM program dan bidan
PROGRAM 2. Laporan Monitoring RTL dan pelaksanaan desa sudah meja PJ
ESENSIAL tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak ditandatangani Tgl 4 di KATU
lanjut perbaikan pelaksanaan program Kepala Puskesmas
UKM esensial belum dilaksanakan 3. Perlu ada pertemuan
1 hari untuk
pembinaan PJ
program oleh PJ
UKM dalam rangka
pendokumentasian
1. Belum ada identifikasi masalah,
PENGGERAKAN Penatalaksanaan masalah dievaluasi per
semester, diambil dari cakupan terendah 1. Pemberian jadwal ke Tgl 2 sudah di
DAN
program luar gedung, sudah meja PJ
PELAKSANAAN 2. Belum ada pembinaan, Belum ada jadwal, koordinasi LP dan LS Tgl 4 di KATU
PROGRAM Belum ada informasi ke LP, Belum
dikoordinasikan dengan LS
1. Pencatatan dan
pelaporan harus
dilengkapi,
2. Membuat identifikasi
PENGAWASAN, masalah, sesuai Tgl 2 sudah di
PENGENDALIAN Kegiatan-kegiatan program belum indikator program yg meja PJ
DAN PENILAI dievaluasi dengan periode tertentu blm mencapai target
PROGRAM 3. Menyusun penilaian Tgl 4 di KATU
kinerja per triwulan,
per semester, per
tahun
 POKJA UKP
Bidang yang Target Waktu
Uraian Ketidaksesuaian dan Saran Tindakan Perbaikan Selesai
diaudit
(1) (2) (3) (4)
1. Membuat nomer antrian
baru (sudah selesai)
2. Penempatan rekam
1. Banyak nomor antrian yang hilang medic belum sesuai
kode RM
PENDAFTARAN 2 bulan
2. Sering ditemukan pasien lama 3. Pengajuan
menggunakan status baru, penambahan petugas
pengambil RM
4. Pengajuan mesin
antrian pendaftaran

1. Petugas menuliskan aturan minum obat

tidak jelas dan tidak lengkap pada etiket :

Nama pasien
1. Pengajuan asisten
Umur apoteker pada Dinkes
Alamat Kab. Serang
Aturan Pakai yang jelas 2. Pengajuan dana BLUD
Tanggal pemberian obat utk pengadaan
APOTEK 2. Petugas menulis dengan lengkap kartu peralatan, BHP obat 2 bulan
stok barang hanya 1 minggu 1 kali agar lebih hygienis dan
efektif
3. Bides pengadaan obat
3. Dokumen LPLPO dari Pustu / Polindes / sendiri sesuai keadaan
Poskesdes tidak ada dan tidak lengkap pasien sekitar

4. Tidak ada corong, kertas puyer,

timbangan, penjepit puyer, termasuk
printer
5. Banyak obat yang kosong
6. Petugas Apotek tidak maksimal dalam
memanggil nama pasien sesuai dengan
nomor antrian
 1. Pintu ruang lab tidak bisa menutup
otomatis
2. Rekomendasi / yang harus dilengkapi,
sesuai dengan PMK NO 43 Tahun 2019
Tentang Puskesmas,
Kriteria Laboratorium untuk Puskesmas Non
Rawat Inap

N Jenis Peralatan Jml Min Peralatan Keterang

o PKM Non Rawat an
Inap
1 Alat Tes cepat 1 buah Tidak ada
molekuler
2 Foto meter 1 buah Tidak ada
3 Rotate Plate 1 buah Tidak ada
4 Sentrifuse 1 buah Tidak ada
mikrohematokrit
5 Erlenmeyer, gelas 2 buah Tidak ada
6 Pipet berskala (Vol 3 buah Tidak ada
1 cc)
7 Pipet berskala (10 3 buah Tidak ada Menyusun
cc) perencanaan
8 Rak pengering Sesuai kebutuhan Tidak ada
LABORATORIU kebutuhan alat dan
M
(untuk kertas 1 minggu
saring SHK) BHP Laboratorium
9 Tabung reaksi 12 buah Tidak ada
dengan tutup karet
berdasarkan skala
gabus prioritas
1 Kawat asbes 1 buah Tidak ada
0
1 Kertas saring Sesuai kebutuhan Tidak ada
1
1 Penghisap karet 3 buah Tidak ada
2 (aspirator)
1 RDT malaria Sesuai kebutuhan Tidak ada
3
1 Scalpel 1 buah Tidak ada
4
1 Tabung kapiler Seuai kebutuhan Tidak ada
5 mikrohematokrit
1 Pensil kaca 1 buah Tidak ada
6
1 Rak pengering 2 buah Tidak ada
7
1 Stopwatch 1 buah Tidak ada
8
1 Timer 1 buah Tidak ada
9
2 Meja tulis 1 buah Tidak ada
0
LEMBAR PENGESAHAN AUDIT INTERNAL

WARINGINKURUNG, September 2020

Ketua Tim Audit Internal

 drg. Erlitha Azhari Dewi
Nip : 19870317 201412 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Waringinkurung

dr. Ina Azani

Nip : 19710427 200701 2 004

Lampiran 2: RENCANA AUDIT

 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&
PROSES YANG YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT II

MANAJEMEN
Dr. Mila SUMBER DAYA
Hasnaini ; MANUSIA
Afrida Eviana
MANAJEMEN PMK 43 / 2019 dan
POKJA P, Apt ;
UMUM Keputusan Kepala
ADMEN Bd.Teti
Dinas Kesehatan
Natalita ; 23 s/d 1 s/d 2
MANAJEMEN Kabupaten Serang
Yeni Ekowati, 24 Desem
PERALATAN Nomor 870/3508-
Amd.Kep Septem ber
Dinkes/2020 tentang
ber 2020 2020
Indikator Mutu dan
Kinerja Pelayanan
POKJA UKM Puskesmas

Mengetahui, Serang, September 2020

Ketua Tim Audit

Anggota Tim Audit

drg. Erlitha Azhari Dewi terlampir
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian
Kriteria Audit
kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
berdasarkan dokumen/rekama
masukan dari n
sasaran dan lintas
sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN…2017
UNIT KERJA
MA AP JU NO
YANG JAN PEB MEI JULI AGT SEP OKT DES
R R NI P
DIAUDIT
ADMEN RR

UKM
Imun UKS MT
isasi BS

UKP
MT
RB BP
BS

Tim Audit

TIM PELAKSANA AUDIT INTERNAL :

A. RR : Nurhayati, Irfa
 Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/ TGL& TGL&

PROSES YANG KRITERIA YANG WAKTU WAKT
DIAUDIT MENJADI ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II
KIA (sebutkan Perencanaan Instrument 5 Juli sd 5 – 7
nama) program KIA akreditasi 7 Juli Des
perencanaan 2015 2015
program (Bab
IV.1,2.3…)
Pendaftaran (sebutkan Proses SOP pendaftaran, 10 Juli 10 –
nama) pendaftaran ketersediaan sd 12 12 Des
Waktu tunggu informasi Juli 2015
pendaftaran pendaftaran 2015
Standar waktu
tunggu tidak lebih
dari 30 menit
Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian
Kriteria Audit
kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
berdasarkan dokumen/rekama
masukan dari n
sasaran dan lintas
sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses UNIT Uraian Bukti – Metode
Perencanaan
Kriteria (ADMEN,UKM, Ketidaksesuaian Bukti Audit
Program
Audit UKP ) Obyektif
 JADWAL AUDIT INTERNAL
BULAN : JULI 2020
N UNIT KERJA YANG JAN FEB MRT APRI MEI JUNI JULI AGU SEP OKT NOF DES
O DIAUDIT L S

1 ADMEN

1. R.Pendaftaran 24

2. Ruang TU 24

TIM AUDIT : Dr. mila H

Rika NS. Am.Keb

Fitri P. Am.Keb

2 UKM 24

1. Program Promkes Ihwan Apandi

TIM AUDIT Cucu S Am.Keb

Siti R. Am.Kep
3 UKP 24

1. Ruang Obat/Apotik

2. Ruang Bersalin

3. Ruang MTBS

4. Ruang Pendaftaran

5. Ruang KIA

6. Ruang BP

TIM AUDIT Realita Y.

Am.Keb.

Elga D. Am.Keb.

Irfa R. Amd. Gz.

 RENCANA AUDIT
UNIT AUDITOR PROSES/ STANDAR/ TANGGAL/ TANGGAL/ TEMPAT
KERJA/SASARA KEGIATAN YANG KRITERIA WAKTU AUDIT I WAKTU PELAKSANA
N N AUDIT DI AUDIT YANG TINDAK AN
O DIGUNAKAN LANJUT/AUDI
SEBAGAI T KE II
ACUAN

1 ADMEN dr Mila Hasnaini1. Mengobservasi Standar 24 Juli 2020 30 Juli 2020 Ruang
ruangan untuk Akreditasi Bab pendaftaran
3. Ruang Rika NS. Am.Keb
pendaftaran usia 2.1.3.3 Puskesmas
pendaftaran/ lanjut
Lina H. Am.Keb WARINGINK
RR
URUNG
4. Ruang Tata Standar
Usaha/ TU 2. Mengobservasi Akreditasi Bab
24 Juli 2020 30 Juli 2020
kelengkapan 3.1.2.3
ii. Ruang TU
administrasi
notulen pencatatan
hasil lokakarya
bulanan dan tiga
bulanan Standar
Akreditasi Bab
3. Mengobservasi 1.3.2.4
kelengkapan RUK
2020/2020

4. Mengobservasi
SK Kepala
Puskesmas untuk
penanggung jawab
 program

2 UKM

2. Program Ihwan Apandi Pemeriksaan Capaian 24 Juli 2020 24 Agustus Puskesmas

Promkes kelengkapan hasil 2020
Pendataan WARINGINK
Cucu S Am.Keb akhir input
Pispeka URUNG
pendataan pispeka
Siti R. Am.Kep 14 desa

3 UKP
Penilaian kebersihan
1. Ruang obat/ Relita Y Tata Nilai 24 Juli 2020 30 Juli 2020 Ruang Obat/
dan kerapihan ruang
Am. kerja, petugas, alat
Apotik
Apotik Keb kesehatan dan
pelaporan
Elga D Am.Keb
Irfa R
2.Ruang Bersalin Penilaian kebersihan Tata Nilai 24 Juli 2020 30 Juli 2020
dan kerapihan ruang Ruang
kerja, petugas, alat Bersalin
kesehatan dan
pelaporan

Tata Nilai
3.Ruang MTBS 24 Juli 2020 30 Juli 2020
 Ruang MTBS
Penilaian kebersihan
dan kerapihan ruang
Relita Y kerja, petugas, alat
kesehatan dan
Am.
4.Ruang pelaporan Tata Nilai 24 Juli 2020 30 Juli 2020
Keb
Pendaftaran
Elga D Am.Keb Ruang
Pendaftaran
Irfa R Penilaian kebersihan
dan kerapihan ruang Tata Nilai
kerja, petugas, alat 24 Juli 2020 30 Juli 2020
5.Ruang KIA kesehatan dan
pelaporan
Ruang KIA

Penilaian kebersihan
dan kerapihan ruang Tata Nilai
6.Ruang BP kerja, petugas, alat
24 Juli 2020 30 Juli 2020
kesehatan dan
pelaporan Ruang BP

Penilaian kebersihan
dan kerapihan ruang
kerja, petugas, alat
kesehatan dan
pelaporan

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

 UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT : ADMEN
INSTRUMEN AUDIT ADMEN : Ruang Pendaftaran/ RR dan Ruang TU
AUDITOR : dr Mila Hasnaini, Rika NS., Am.Keb, Lina H.,Am.Keb
WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020
INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi
NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Pengaturan 1. Apakah tempat pendaftaran Mengobservasi Observasi Tempat Pada saat Pengajuan
tempat pasen disabilitas/ usia dan melihat pendaftaran pendaftaran kebutuhan tempat
untuk pasen lanjut diberikan tempat kondisi tempat disabilitas sama pasen usila tidak agar terpisah
khusus atau terpisah
usila pendaftaran dengan pasen ada ketentuan dengan pasen
Standar usia lanjut umum lainnya khusus umum lain
akreditasi 3. Apakah pasen usia lanjut
bab.2.1.3.3 jika daftar untuk berobat di
dahulukan / sesuai nomor
antrian

2. Kelengkapa 1. Apakah tersedia notulen Melihat Observasi Notulen lokakarya Notulen belum Notulen harus
n notulen untuk lokakarya bulanan kelengkapan bulanan dan dibuat dibuat untuk
lokbul dan dan tiga bulanan administrasi TU tigabulanan tidak lokbul dan
lok. Tiga tersedia lokakarya tiga
bulanan bulanan
Standar
akreditasi
bab.3.1.2.3
3. Ketersediaa Apakah RUK 2020/2020 Melihat Observasi RUK 2020/ 2020 RUK 2020/ 2020 Segera dibuat
n RUK sudah dibuat kelengkapan belum ada belum dibuat RUK 2020/ 2020
2020/2020 administrasi TU
Standar
akreditasi
bab. 1.3.2.4
4. SK untuk Apakah setiap pemegang Melihat Observasi SK pemegang SK Pemegang Segera dibuatkan
setiap program sudah dibuatkan SK kelengkapan Program belum program tidak SK untuk masing-
penanggun administrasi TU dibuatkan ada masing
g jawab pemegang
program program
Standar
akreditasi
bab. 2.3.1.2

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

 UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT : UKM
INSTRUMEN AUDIT : Program Promkes
AUDITOR : Ihwan Apandi, hj. Cucu S. AM.Keb, SIti R. AM.Kep

WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020

INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. PMK 75 Apakah semua desa sudah Observasi hasil Hasil Belum semua Data pispeka 1.Dibicarakan
tentang dilakukan pendataan pispeka input data pendataan hasil pendataan belum terbaca dalam rapat
pendataan pispeka pispeka desa terinput sehingga belum tinjauan
sasaran bias digunakan manajemen
puskesmas Apakah hasil pendataan untuk
sudah terimput semua perencanaan
tahun depan
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMASKECAMATAN WARINGINKURUNG

UNIT YANG DIAUDIT : UKP

INSTRUMEN AUDIT : Pendaftaran
AUDITOR : Relita Y Am.Keb, Elga D Am.Keb, Irfa R

WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020

INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi Puskesmas

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Standar  Apakah Petugas Observasi Daftar tilik 1.Dibicarakan
akreditasi pemberian SOP dalam rapat
menjelaskan informasi
puskesmas informasi di penyampaian tinjauan
pelayanan yang tersedia pendaftaran informasi manajemen
di Puskesmas?

 Apakah Petugas
menjelaskan persyaratan
yang harus dibawa saat
berobat?

 Apakah Petugas
menjelaskan tentang
kerjasama dengan
fasilitas tempat rujukan?
 Apakah Petugas
menjelaskan tarif yang
berlaku di Puskesmas?

 Apakahb Petugas
memastikan bahawa
informasi yang diberikan
kepada pasien cukup
jelas?

 Apakah Petugas
memastikan bahwa
pasien merasa puas
dengan informasi yang
telah diberikan?
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT ` : UKP
INSTRUMEN AUDIT UKP : Rekam Medis
AUDITOR : Elga D Am.Keb, Relita Y Am.Keb, Irfa R
WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020
INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi Puskesmas

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Standar 1. Apakah petugas mengisi Observasi Form penilaian Ruan
Akreditasi identitas dengan lengkap? kelengkapan kelengkapan
Puskesmas 2. Apakah petugas mengisi rekam medis rekam medis
anamnesa dengan
lengkap?
3. Apakah petugas mengisi
pemeriksaan fisik dengan
lengkap?
4. Apakah petugas mengisi
kajian sosial pasien?
5. Apakah petugas mengisi
diagnosa penyakit?
6. Apakah petugas mengisi
terapi pasien?
7. Apakah petugas mengisi
edukasi klinis/KIE pasien?
 8. Apakah petugas mengisi
nama dan tanda tangan
petugas pemeriksa?

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT : UKP
INSTRUMEN AUDIT UKP : Ruang MTBS
AUDITOR : Elga D Am.Keb, Relita Y Am.Keb, Irfa R
WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020
INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi Puskesmas

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Standar 1.Bagaimana kebersihan Observasi Form penilaian kebersihan Tata laksana Dibicarakan
Akreditasi ruangan MTBS kebersihan dan tata nilai dalam dan kerapihan pasen MTBS dalam rapat
Puskesmas 2. bagaimana kebersihan kerapihan budaya kerja ruangan masih Belum tinjauan
petugas MTBS ruangan dan belum sesuia dilaksanakan manajemen
petugas
3. bagaimana kebersihan dengan
alat kesehatan yang ada pengisian buku
di register pasen
ruangan MTBS belum sesuai
dengan tata
4. bagaimana kerapihan
petugas ruang MTBS laksana, untuk
kebersihan
5. bagaimana kerapihan
dan kerapihan
alat kesehatan yang ada
di ruang petugas sudah
sesuai
MTBS
6. bagaimana dokumen
pelaporan yang ada di
ruang
MTBS
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT : UKP
INSTRUMEN AUDIT UKP : Ruang Pendaftaran
AUDITOR : Elga D Am.Keb, Relita Y Am.Keb, Irfa R
WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020
INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi Puskesmas

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Standar 1.Bagaimana kebersihan Observasi Daftar tilik SOP
Akreditasi ruangan Pendaftaran proses penyampaian
Puskesmas 2. bagaimana kebersihan penyampaian informasi
petugas Pendaftaran informasi di
pendaftaran.
3. bagaimana kebersihan
alat kesehatan yang ada
di ruang pendaftaran
4. bagaimana kerapihan
petugas ruang
Pendaftaran
5. bagaimana kerapihan
alat kesehatan yang ada
di ruang Pendaftaran
6. bagaimana dokumen
pelaporan yang ada di
ruang Pendaftaran
 INSTRUMENT AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT : UKP
INSTRUMEN AUDIT UKP : Ruang KIA
AUDITOR : Elga D Am.Keb, Relita Y Am.Keb, Irfa R
WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020
INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi Puskesmas

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Standar 1.Bagaimana kebersihan Observasi Form penilaian kebersihan Kebersihan Dibicarakan
Akreditasi ruangan KIA kebersihan dan tata nilai dalam dan kerapihan ruangan belum dalam rapat
Puskesmas 2. bagaimana kebersihan kerapihan budaya kerja belum sesuai, mencerminkan tinjauan
petugas KIA ruangan dan untuk sbg tempat manajemen
petugas pelayanan
3. bagaimana kebersihan kebersihan
kesehatan
alat kesehatan yang ada dan kerapihan
di petugas sudah
ruangan KIA sesuai
4. bagaimana kerapihan
petugas ruang KIA
5. bagaimana kerapihan
alat kesehatan yang ada
 di ruang KIA
6. bagaimana dokumen
pelaporan yang ada di
ruang KIA

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT : UKP
INSTRUMEN AUDIT UKP : Ruang BP
AUDITOR : Elga D Am.Keb, Relita Y Am.Keb, Irfa R
WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020
INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi Puskesmas

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Standar 1.Bagaimana kebersihan Observasi Form penilaian kebersihan Penataan Dibicarakan
Akreditasi ruangan BP kebersihan dan tata nilai dalam dan kerapihan ruangan teutama dalam rapat
Puskesmas 2. bagaimana kebersihan kerapihan budaya kerja belum sesuai, meja petugas dan tinjauan
ruangan dan untuk tempat tidur manajemen
petugas bersalin
petugas kebersihan pasen harus
3. bagaimana kebersihan dan kerapihan disesuaikan
alat kesehatan yang ada petugas sudah dengan luas
di ruang BP sesuai ruangan
4. bagaimana kerapihan
petugas ruang BP
5. bagaimana kerapihan
alat kesehatan yang ada
 di ruang BP
6. bagaimana dokumen
pelaporan yang ada di
ruang BP

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : ADMEN ( Ruang Pendaftaran )

Tanggal pemeriksaan : 24 Juli 2020
No Uraian Bukti bukti Ketidak Standar / Analisis Tindakan Tindakan Target waktu
ketidaksesuaian objektif sesuaian kriteria perbaikan pencegahan penyelesaian
terhadap
Standar /
instrument

Mengetahui Ketua Tim Audit Internal

Ka UPT Puskesmas WARINGINKURUNG

Melly Siltina S.ST. M.Kes Nurhayati S.ST., SKM., M.Kes

Nip : 197305121993022002 Nip : 196904271992032004

TINDAKAN PERBAIKAN

NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH TINDAKAN TINDAKAN

 PERBAIKAN PENCEGAHAN

ANALISIS MASALAH
( DIAGRAM ISHIKAWA )
 PRIORITAS MASALAH
PKM WARINGINKURUNG JULI 2020

NO PROGRAM KEGIATAN U S G TOTAL PRIORI

 TAS

JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARINGINKURUNG

2020
NO TANGGAL/ HARI AUDITOR /PETUGAS YANG TEMPAT/ PROGRAM YANG
 MENGAUDIT DIAUDIT

1 24 Juli 2020 Dr Mila Hasnaini ADMEN

Siti R Am.Kep 1. Ruang pendaftaran
Lina H. Am.Keb
Pengaturan ruangan untuk
lanjut usia

2. Tata Usaha

- Kelengkapan administrasi
lokminbulanan dan triwulan
- RUK dan RPK 2018/2020
- SK Kapus tentang
penetapan penanggung
jawab program

2 24 Juli 2020 Relita Y.S. UKP

Elga Damayanti - RuangRR
Irfa R. - Ruang MTBS
- Ruang Bersalin
- Ruang KIA
- Ruang Apotik
- Ruang BP

3 24 Juli 2020 Ihwan Apandi UKM

 Cucu Sumiati - Cakupan Program KIA
Pencapaian K1
Siti R.

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG
UNIT YANG DIAUDIT : UKP
INSTRUMEN AUDIT : Ruang Obat/ Apotik
AUDITOR : Relita Y Am.Keb, Elga D Am.Keb, Irfa R

WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juli 2020

INSTRUMEN AUDIT : Standar Akreditasi Puskesmas

NO KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN/ FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT REKAM LAPANGAN AUDIT
KEGIATAN
1. Standar 1. Observasi Form kebersihan Data pispeka 1.Dibicarakan
akreditasi kebersihan dan penilaian tata ruangan dan belum terbaca dalam rapat
puskesmas
7. bagaimana ketersedian
obat emergensi di unit? kerapihan nilai dalam alat kesehatan sehingga belum tinjauan
ruangan dan budaya kerja belum sesuai bias digunakan manajemen
petugas untuk
dan kerapihan
perencanaan
alat kesehatan
tahun depan
serta pelaporan
belum sesuai
serta belum
tertata dengan
rapih