SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ________________
NIS : ________________
Domisili : ________________
Kelas/Cabang : ________________
Menyatakan

1. Menyesal dan berjanji tidak akan melakukan pelanggaran, khususnya yang sudah saya
lakukan berupa :

2. Siap untuk menerima hukuman apapun sesuai arahan dari Pengurus.

3. Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran peraturan lagi, maka saya siap
menerima kebijakan dan hukuman dari pondok atau bahkan dikeluarkan dari Pondok
Pesantren Al-Bahjah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta dapat dipertanggung-jawabkan.

Cirebon, 25 Shafar 1444 H

22 September 2022 M

Yang menyatakan,

(materai 10.000)

( )