PANDUAN EVIDEN CHECKLIST

CQSMS
• CQSMS WASKITA – KONSULTAN (TENAGA AHLI) PERUSAHAAN
• CQSMS WASKITA – KONSULTAN (TENAGA AHLI) PERORANGAN
• CQSMS WASKITA – MANDOR
• CQSMS WASKITA – SUBKON
• CQSMS WASKITA – SUPLIER
• CQSMS WASKITA – SEWA ALAT
• CQSMS JASA KHUSUS (PENGUSAHA/ PERORANGAN)
• CQSMS PENGUSAHA KECIL NON PKP (SUPPLIER & JASA KHUSUS)
CQSMS KONSULTAN (TENAGA AHLI)
Perusahaan
 CQSMS KONSULTAN (TENAGA AHLI)
Perusahaan

Alternatif yang bisa Sertifikat keahlian di

diupload: upload sesuai dengan
1. SPK yang di tanda keahlian konsultan
tangani pemberi masing - masing
tugas berdasarkan
klaim jawaban
berapa tahun
CONTOH 2. BAST terakhir
berdasarkan klaim CONTOH
jawaban berapa
tahun

Surat rekomendasi atau

Sertifikat Keahlian Sesuai
pengalama kerja ( TTD
Scoop Pekerjaan
Pemberi Kerja)
 CQSMS KONSULTAN (TENAGA AHLI)
Perusahaan

CV / Daftar Riwayat Alternatif dokumen:

Hidup Tenaga Kerja Data kepuasan
dari perusahaan Customer dapat
diganti dengan:
1. Surat Rekomendasi
Kerja dari Proyek
Sebelumnya
CONTOH CONTOH 2. SPK selama
perusahaan
bekerja

CV Tenaga Kerja
Data Kepuasan Customer
(terutama yang memiliki
Sebelumnya dijadikan rata2
sertifikat keahlian)
CQSMS KONSULTAN (TENAGA AHLI)
Perusahaan

Kebijakan / Visi Misi yang memuat

nilai – nilai QHSE  Quality
(mutu), Health (Kesehatan), Safety
(Keselamatan) & Environment
(Lingkungan)

CONTOH

Visi misi terkait QHSE yang di

tanda tangani BACK
CQSMS KONSULTAN (TENAGA AHLI)
Perorangan
 CQSMS KONSULTAN (TENAGA AHLI)
Perorangan

Alternatif yang bisa Sertifikat keahlian di

diupload: upload sesuai dengan
1. SPK berdasarkan keahlian konsultan
klaim jawaban masing - masing
berapa tahun
2. BAST terakhir
berdasarkan klaim
CONTOH jawaban berapa
tahun
CONTOH

Surat rekomendasi atau Sertifikat Keahlian

pengalama kerja ( TTD (Perorangan) Sesuai Scoop
Pemberi Kerja) Pekerjaan
CQSMS KONSULTAN (TENAGA AHLI)
Perorangan

PAKTA INTEGRITAS

CONTOH

Surat Pernyataan Materai BACK

CQSMS MANDOR
 CQSMS MANDOR Umum

A Alternatif yang bisa

B Surat Rekomendasi /
diupload: surat keterangan
1. SPK berdasarkan tentang K3 di proyek –
klaim jawaban proyek sebelumnya
berapa tahun
2. BAST terakhir
berdasarkan klaim
CONTOH jawaban berapa
tahun
CONTOH

Surat rekomendasi atau Surat rekomendasi/ keterangan

pengalama kerja (TTD PM) HSE (TTD PM)
 CQSMS MANDOR Umum

C D
Surat Rekomendasi / Daftar Tenaga
surat keterangan Kerja yang
tentang Mutu di dimiliki oleh
proyek – proyek Perusahaan
sebelumnya
CONTOH CONTOH

Surat rekomendasi/
Daftar Tenaga Kerja
keterangan Mutu (TTD PM)
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

A CONTOH CONTOH

Surat edaran/surat aturan

APD yang di tandatangan Foto pemakaian APD lengkap
mandor
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

1 2 Alternatif yang bisa

diupload:
1. Sertifikat bisa
diganti dengan surat
pernyataan dari PM
terkait

B
CONTOH CONTOH

Sertifikat atau dokumentasi saat penerimaan penghargaan

(lampirkan sesuai jumlah yang diterima)
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

1 2
ATAU

C Surat
CONTOH CONTOH teguran

Surat bebas
teguran

Surat Teguran (jika ada) dan atau Surat Pernyataan dari PM tanpa teguran
(lampirkan sesuai jumlah suat teguran yang diterima dalam setahun)
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

1 2 3

D
CONTOH CONTOH CONTOH

Tanggal : xx Maret 2019 xx Maret 2019

Proyek : Jalan Tol YY Proyek : Jalan Tol YY
Jenis TGD : P3K Jenis TGD : Kebakaran

Sertifikat atau dokumentasi simulasi Tanggap Darurat

(lampirkan sesuai jumlah yang diterima dalam setahun)
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

4 5

D CONTOH BISA DI
PROYEK LAIN

Tanggal : xx Maret 2019 Tanggal : xx Maret 2019

Proyek : Jalan Tol YY Proyek : Jalan Tol YY
Jenis TGD : Hura-hara Jenis TGD : Gempa Bumi

Sertifikat atau dokumentasi simulasi Tanggap Darurat

(lampirkan sesuai jumlah yang diterima dalam setahun)
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

Dokumentasi Penanganan Kecelakaan Kerja

(lampirkan sesuai jumlah yang diterima dalam setahun)
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

F
CONTOH CONTOH

Sertifikat Pelatihan QHSE Bisa

(dilampirkan sesuai jumlah Dokumentasi mengikuti pelatihan
pelatihan yang diikuti) Awareness
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

G CONTOH
CONTOH

Surat aturan tentang alat

pelindung kerja (APK) Foto pemakaian APK saat bekerja
ditandatangani mandor
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

H I
CONTOH CONTOH

Daftar List Alat Penunjang Kerja Surat Aturan tentang 5R (ditandatangani mandor) dan
(ditandatangani oleh Mandor) dokumentasi kondisi sekitar lingkungan kerja
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

Alternatif yang bisa Surat Pernyataan

diupload: kesanggupan
Surat Pernyataan penyediaan tempat
bahwa mandor tinggal pekerja
memberi uang ditanda tangan
makan kepada bermaterai 6000
pekerja dengan
J disertai TTD mandor K
CONTOH dan materai 6000 CONTOH

Surat pernyataan
Perjanjian kerja dengan
kesanggupan penyediaan
penyedia makanan/catering
tempat tinggal pekerja
 CQSMS MANDOR Implementasi HSE

L M
CONTOH CONTOH

Keterangan pembagian Surat pernyataan

jobdesk pekerja dan waktu kesanggupan memakai
kerja di tandatangani mandor identitas khusus
 CQSMS MANDOR Implementasi Mutu

A CONTOH CONTOH

Sertifikat pelatihan
keterampilan(dilampirkan sesuai Dokumentasi saat pelatihan
jumlah pelatihan yang diikuti)
 CQSMS MANDOR Implementasi Mutu

B CONTOH CONTOH

Sertifikat pendidikan mandor/wakil

mandor (dilampirkan sesuai jumlah Dokumentasi saat pelatihan
pendidikan yang diikuti)
 CQSMS MANDOR Implementasi Mutu

CONTOH
C CONTOH
List daftar pekerja terampil
(ditandatangani mandor)

BACK Sertifikat para pekerja terampil

CQSMS SUBKON
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

CONTOH
A
CONTOH

Bertanggal dan
ditandatangani Bertanggal dan
oleh Direktur ditandatangani
Utama oleh Direktur (MR)

Kebijakan perusahaan yang memuat unsur Kebijakan perusahaan yang memuat hal
Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan terkait HIV/AIDS, larangan penggunaan
Lingkungan, Mutu yang di tandatangani Obat - obatan terlarang dan minum -
pimpinan di perusahaan minuman keras
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

B
CONTOH CONTOH

Daftar hadir/risalah bukti pelaksanaan

Foto sosialisasi kebijakan perusahaan
sosialisasi kebijakan perusahaan terkait
terkait QHSE QHSE
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

C
CONTOH CONTOH

Verifikasi bahwa kebijakan yang ada sudah

ditandatangani, dan di tandatangani oleh Struktur Organisasi Perusahaan
pimpinan tertinggi
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

D
CONTOH CONTOH

Prosedur terkait review kebijakan secara Risalah / daftar hadir pelaksanaan review
berkala kebijakan QHSE secara berkala
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

CONTOH
E

Job description dari

Struktur organisasi Struktur organisasi HSE Sertifikat Ahli K3 yang
struktur organisasi HSE
perusahaan perusahaan (P2K3) dikeluarkan oleh Kemnaker
(P2K3)
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

CONTOH CONTOH
CONTOH
F

Foto - foto pelaksanaan Jadwal / rencana Surat hasil pelaksanaan

inspeksi terkait QHSE pelaksanaan inspeksi inspeksi
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

CONTOH CONTOH
G

Dokumen / kertas kerja bukti tindak lanjut terhadap hasil inspeksi QHSE
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen
H I

CONTOH CONTOH

Prosedur mengenai
Foto/risalah & daftar hadir Foto/risalah & daftar hadir
penyelenggaraan rapat Jadwal rapat QHSE
rapat QHSE rapat QHSE
QHSE
 Komitmen
CQSMS SUBKON Manajemen

J K

CONTOH CONTOH

Foto atau dokumen Foto atau dokumentasi

Prosedur Audit Internal Sertifikat hasil audit
pelaksanaan kampanye pelaksanaan audit internal
QHSE eksternal
terkait QHSE QHSE
 CQSMS SUBKON Pembinaan

A B

CONTOH CONTOH

Sertifikat keahlian hasil

Foto pelaksanaan Sertifikat P3K personil yang
pelatihan eksternal (oleh Foto pelatihan P3K
pelatihan terkait QHSE ada di perusahaan anda
kemnakertrans)
 CQSMS SUBKON Pembinaan

CONTOH CONTOH

Foto pelaksanaan orientasi Bukti pengisian form

pegawai baru (safety orientasi pegawai beserta
induction) daftar hadir
 CQSMS SUBKON Pembinaan

CONTOH CONTOH CONTOH

Foto/ dokumentasi Prosedur pemeriksaan Hasil pemeriksaan calon

pelaksanaan pemeriksaan kesehatan calon pegawai pegawai baru (kesimpulan
calon pegawai baru saja)
 CQSMS SUBKON Pembinaan

CONTOH CONTOH CONTOH

Surat penugasan/ Foto pelaksanaan Rekap hasil pemeriksaan

prosedur pemeriksaan kesehatan berkala kesehatan pegawai
pegawai secara berkala
 CQSMS SUBKON Prosedur

A B C

CONTOH CONTOH

Daftar hadir & skenario

Prosedur keadaan darurat Foto pelaksanaan simulasi Prosedur P3K yang berlaku
pelaksanaan simulasi
yang berlaku tanggap di perusahaan
tanggap darurat
 CQSMS SUBKON Prosedur

D E

CONTOH CONTOH

Prosedur investigasi
SOP peralatan yang berlaku
kecelakaan yang berlaku
 CQSMS SUBKON Prosedur

F G H I

CONTOH CONTOH CONTOH CONTOH

Prosedur penanganan, Prosedur penanganan Dokumentasi pelaksanaan

Prosedur penanganan
pengangkutan, dan limbah padat, cair, dan program gerakan hidup
material yang berlaku
penyimpanan bahan B3 emisi sehat

CQSMS SUBKON
J K
CONTOH
Prosedur atau aturan
terkait pencegahaan
kecelakaan lalulintas
Komitmen
Manajemen
L
CONTOH
CONTOH
Laporan pencatatan insiden dan
kecelakaan kerja yang terjadi di
perusahaan dalam 3 tahun terakhir
Prosedur atau peraturan
larangan pemakaian obat-
obat terlarang dan
minuman keras
 CQSMS SUBKON Prosedur

M N

CONTOH CONTOH

Prosedur pembuatan Contoh dokumen rencana Prosedur terkait

Data ketidaksesuaian mutu
rencana mutu pelaksanaan mutu pelaksanaan pencatatan ketidaksesuaian
pekerjaan
pekerjaan pekerjaan mutu pekerjaan
 CQSMS SUBKON Peralatan

A B

CONTOH CONTOH

Prosedur atau aturan untuk

Prosedur pemeriksaan Sertifikat peralatan operasi Bukti serah terima APD ke
mengatur penggunaan APD
peralatan operasi yang ada di perusahaan pekerja
(Alat Pelindung Diri)
 CQSMS SUBKON Peralatan

C D

CONTOH CONTOH

Melampirkan sertifikat Daftar peralatan Dokumentasi/ foto

Daftar alat ukur yang
kalibrasi alat ukur yang ada pencegahan pencemaran di peralatan pencegahan
dikelola pihak perusahaan
di perusahaan darat dan di perairan pencemaran di darat dan di
perairan
 CQSMS SUBKON Peralatan

CONTOH

Daftar peralatan pencegahan Dokumentasi/ foto peralatan

dan penanggulangan pencegahan dan
kebakaran serta kecelakaan penanggulangan kebakaran
kerja serta kecelakaan kerja
 IDENTIFIKASI DAN
CQSMS SUBKON PENGOLAHAN BAHAYA

CONTOH

Prosedur indentifikasi dan Dilakukan evaluasi

analisa terhadap potensi Dokumen identifikasi dan analisa
terhadap pelaksanaan
bahaya terhadap potensi bahaya pekerjaan di
pengendalian
lapangan

BACK
CQSMS SUPLIER
 Komitmen
CQSMS SUPPLIER Manajemen

CONTOH
A

Bertanggal dan
ditandatangani
oleh Direktur
Utama

Kebijakan HSE terbaru yang ditanda tangani oleh Pimpinan Tertinggi dan dilakukan review
 Komitmen
CQSMS SUPPLIER Manajemen

B CONTOH CONTOH

Bertanggal dan
ditandatangani oleh
Direktur Utama

Dokumentasi Aktivitas 3R
Kebijakan 3R ditandatangani
Direktur Utama
 Komitmen
CQSMS SUPPLIER Manajemen

C CONTOH CONTOH

Masa berlaku MSDS 5 tahun,

Maksimal tahun 2015

Kebijakan 3R ditandatangani Tanda Terima Dokumen MSDS

Direktur Utama dari Supplier ke Konsumen
 Komitmen
CQSMS SUPPLIER Manajemen

CONTOH
D

Prosedur Keselamatan dan

Keamanan Sistem Transportasi
 CQSMS SUPPLIER Komitmen Quality

B CONTOH
CONTOH

Sistem Manajemen Quality Personil Quality yang

ISO 9001:2015 berpengalaman dan ahli
 CQSMS SUPPLIER Komitmen Quality

CONTOH CONTOH

Prosedur Inspeksi dan Tes

 CQSMS SUPPLIER Komitmen Quality

CONTOH CONTOH

Prosedur Zero Return BACK

CQSMS SEWA ALAT
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

CONTOH
A
CONTOH

Bertanggal dan
ditandatangani Bertanggal dan
oleh Direktur ditandatangani
Utama oleh Direktur (MR)

Kebijakan perusahaan yang memuat unsur Kebijakan perusahaan yang memuat hal
Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan terkait HIV/AIDS, larangan penggunaan
Lingkungan, Mutu yang di tandatangani Obat - obatan terlarang dan minum -
pimpinan di perusahaan minuman keras
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

B
CONTOH CONTOH

Daftar hadir/risalah bukti pelaksanaan

Foto sosialisasi kebijakan perusahaan
sosialisasi kebijakan perusahaan terkait
terkait QHSE QHSE
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

C
CONTOH CONTOH

Verifikasi bahwa kebijakan yang ada sudah

ditandatangani, dan di tandatangani oleh Struktur Organisasi Perusahaan
pimpinan tertinggi
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

D
CONTOH CONTOH

Prosedur terkait review kebijakan secara Risalah / daftar hadir pelaksanaan review
berkala kebijakan QHSE secara berkala
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

CONTOH
E

Job description dari

Struktur organisasi Struktur organisasi HSE Sertifikat Ahli K3 yang
struktur organisasi HSE
perusahaan perusahaan (P2K3) dikeluarkan oleh Kemnaker
(P2K3)
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

CONTOH CONTOH
CONTOH
F

Foto - foto pelaksanaan Jadwal / rencana Surat hasil pelaksanaan

inspeksi terkait QHSE pelaksanaan inspeksi inspeksi
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

CONTOH CONTOH
G

Dokumen / kertas kerja bukti tindak lanjut terhadap hasil inspeksi QHSE
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen
H I

CONTOH CONTOH

Prosedur mengenai
Foto/risalah & daftar hadir Foto/risalah & daftar hadir
penyelenggaraan rapat Jadwal rapat QHSE
rapat QHSE rapat QHSE
QHSE
 Komitmen
CQSMS SEWA ALAT Manajemen

J K

CONTOH CONTOH

Foto atau dokumen Foto atau dokumentasi

Prosedur Audit Internal Sertifikat hasil audit
pelaksanaan kampanye pelaksanaan audit internal
QHSE eksternal
terkait QHSE QHSE
 CQSMS SEWA ALAT Pembinaan

A B

CONTOH CONTOH

Sertifikat keahlian hasil

Foto pelaksanaan
pelatihan eksternal (oleh Foto pelatihan K3 PAA Sertifikat K3 PAA
pelatihan terkait QHSE
kemnakertrans)
 CQSMS SEWA ALAT Pembinaan

C
CONTOH

CONTOH

Daftar personil/ operator yang ada di

SIO (Surat Ijin Operator)
perusahaan anda beserta nomor SIO dan
yang masih berlaku
masa berlakunya
 CQSMS SEWA ALAT Pembinaan

CONTOH CONTOH

Foto pelaksanaan orientasi Bukti pengisian form

pegawai baru (safety orientasi pegawai beserta
induction) daftar hadir
 CQSMS SEWA ALAT Pembinaan

CONTOH CONTOH CONTOH

Foto/ dokumentasi Prosedur pemeriksaan Hasil pemeriksaan calon

pelaksanaan pemeriksaan kesehatan calon pegawai pegawai baru (kesimpulan
calon pegawai baru saja)
 CQSMS SEWA ALAT Pembinaan

CONTOH CONTOH CONTOH

Surat penugasan/ Foto pelaksanaan Rekap hasil pemeriksaan

prosedur pemeriksaan kesehatan berkala kesehatan pegawai
pegawai secara berkala
 CQSMS SEWA ALAT Prosedur

A B C

CONTOH CONTOH

Daftar hadir & skenario

Prosedur keadaan darurat Foto pelaksanaan simulasi Prosedur P3K yang berlaku
pelaksanaan simulasi
yang berlaku tanggap di perusahaan
tanggap darurat
 CQSMS SEWA ALAT Prosedur

D E

CONTOH CONTOH

Prosedur investigasi
SOP peralatan yang berlaku
kecelakaan yang berlaku
 CQSMS SEWA ALAT Prosedur

F
NO DAFTAR PERALATAN NO MESIN
TANGGAL TANGGAL
PEMBUATAN EXPIRED SILO
KONDISI ALAT
G H I

CONTOH CONTOH CONTOH CONTOH

Dokumentasi/ foto
Daftar peralatan yang ada
Prosedur penanganan, Prosedur penanganan pengelolaan limbah (cair,
di perusahaan beserta
pengangkutan, dan limbah padat, cair, dan padat), Emisi yang
tahun pembuatannya dan
penyimpanan bahan B3 emisi dihasilkan akibat
status kondisinya
operasional peralatan
 CQSMS SEWA ALAT Prosedur

J K L

CONTOH
CONTOH CONTOH

Prosedur atau peraturan Prosedur/ peraturan yang mengatur

Prosedur atau aturan
larangan pemakaian obat- mengenai manajemen transportasi &
terkait pencegahaan
obat terlarang dan Rencana Mobilisasi & Demobilisasi
kecelakaan lalulintas
minuman keras Peralatan
 CQSMS SEWA ALAT Peralatan

A B NO DAFTAR PERALATAN NO MESIN

TANGGAL TANGGAL
KONDISI ALAT
PEMBUATAN EXPIRED SILO

CONTOH CONTOH

Surat Ijin Laik Operasi Daftar peralatan beserta

Prosedur pemeriksaan Sertifikat peralatan operasi
(SILO) setiap peralatan yang nomor SILO & tanggal
peralatan operasi yang ada di perusahaan
ada kadaluwarsanya
 CQSMS SEWA ALAT Peralatan

C D

CONTOH CONTOH

Memiliki ketentuan yang

Sertifikat produksi yang dikeluarkan oleh pabrik mengatur Penggunaan & Bukti serahterima APD ke
pembuatan Penyediaan alat pelindung pekerja
diri (APD)
 CQSMS SEWA ALAT Peralatan

E F

CONTOH CONTOH

Dokumentasi/ foto Daftar peralatan pencegahan Dokumentasi/ foto peralatan

Daftar peralatan
peralatan pencegahan dan penanggulangan pencegahan dan
pencegahan pencemaran di
pencemaran di darat dan di kebakaran serta kecelakaan penanggulangan kebakaran
darat dan di perairan
perairan kerja serta kecelakaan kerja
 CQSMS SEWA ALAT Peralatan

Laporan pencatatan insiden

CONTOH dan kecelakaan kerja yang

terjadi di perusahaan dalam 3
tahun terakhir
 IDENTIFIKASI DAN
CQSMS SUBKON PENGOLAHAN BAHAYA

CONTOH

Prosedur indentifikasi dan Dilakukan evaluasi

analisa terhadap potensi Dokumen identifikasi dan analisa
terhadap pelaksanaan
bahaya terhadap potensi bahaya pekerjaan di
pengendalian
lapangan

BACK
CQSMS JASA KHUSUS PERORANGAN/ PERUSAHAAN
 CQSMS JASA KHUSUS PERORANGAN/
Pengalaman
PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN KERJA

TANDA TANGAN
BERMATERAI
 CQSMS JASA KHUSUS PERORANGAN/ Struktur Organisasi
PERUSAHAAN Perusahaan

Surat Pernyataan Bukan

Perusahaan
Struktur Organisasi Perusahaan

TANDA TANGAN
BERMATERAI
CQSMS JASA KHUSUS PERORANGAN/ Surat Pernyataan
PERUSAHAAN Kesanggupan

CONTOH

Surat Pernyataan Bermaterai

BACK
CQSMS VENDOR PERUSAHAAN NON PKP (SUPPLIER & JASA KHUSUS)
 CQSMS VENDOR PERUSAHAAN NON PKP
Pengalaman
(SUPPLIER & JASA KHUSUS)

SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN KERJA

TANDA TANGAN
BERMATERAI
CQSMS VENDOR PERUSAHAAN NON PKP Struktur Organisasi
(SUPPLIER & JASA KHUSUS) Perusahaan

Struktur Organisasi Perusahaan

CQSMS VENDOR PERUSAHAAN NON PKP Surat Pernyataan
(SUPPLIER & JASA KHUSUS) Kesanggupan

CONTOH

Surat Pernyataan Bermaterai

 CQSMS VENDOR PERUSAHAAN NON PKP Surat Garansi
(SUPPLIER & JASA KHUSUS) Pengembalian

SURAT JAMINAN
PENGEMBALIAN

TANDA TANGAN
BERMATERAI

BACK