SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN

KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (26-09-2022). Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUSNI
Jabatan : KETUA RT 11 KELURAHAN KETAPANG
Nama Badan Usaha : RT 11 KELURAHAN KETAPANG SAMPIT
NPP : 21242476
Alamat Badan Usaha : JL. H. IMBRAN NO. 01 SAMPIT RT/RW 14/06

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja
dimaksud sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
Lampiran surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan
bahwa data yang Kami sampaikan tidak benar, maka Kami bersedia
bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk
digunakan sesuai Program-Program Pemerintah secara semestinya dan
diucapkan terimakasih.

HUSNI
KETUA RT 11 KELURAHAN KETAPANG
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NPP : 21242476
Nama Perusahaan : RT 11 KELURAHAN KETAPANG SAMPIT
Alamat Perusahaan : JL. H. IMBRAN NO. 01 SAMPIT RT/RW 14/06
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Kab/Kota : KOTAWARINGIN TIMUR
No HP
Nama Penerima Bantuan Penerima Besaran Gaji/Upah Alamat Penerima Bantuan Nomor Rekening Bank Nama di
No Tgl Lahir Nama Bank Cabang BPJS TK
Pemerintah No. NIK No KPJ Bantuan Yang Dilaporkan Pemerintah Himbara/BSI/Pos Rekening Bank
Pemerintah
1 HUSNI 6202060303620003 21090292901 03 Maret 1962 Rp. 350.000,- Jl. Iskandar 29 Sampit 726601019946539 HUSNI BRI Sampit

HUSNI
KETUA RT 11 KELURAHAN KETAPANG
Page 4 of 8