No.

Form :

FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS ANAK

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

NO HP :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyetujui dilakukan tindakan SIRKUMSISI/SUNATAN
terhadap anak/ anak wali saya. Bahwa benar saya sudah dijelaskan tentang manfaat, efek samping dan
komplikasi dari tindakan tersebut.

Awunawai,……………………………..

……………………………………………….

Orang Tua/ Wali

 DAFTAR SIRKUMSISI GRATIS

No. Nama Orang Tua/

Nama Anak Usia Alamat / No Hp Keterangan
Form Wali