MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE

PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

Braslia 2001

SUMRIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introduo Justificativa Objetivo Geral Objetivos Especficos Etapas do Plano Populao Alvo Operacionalizao Geral do Plano 7.1. Pactuao entre Gestores 7.2 Constituio da Coordenao Nacional do Plano 7.3 Constituio dos Comits Estaduais 7.4 Material instrucional para o trabalho das equipes da ateno bsica 7.4.1 Promoo da sade e preveno das doenas crnicas no transmissveis 7.4.2 Fluxo de referncia e contra-referncia 7.4.3 Assistncia Farmacutica 8. Operacionalizao das etapas 1 e 2 8.1 Pactuao dos gestores 8.2 Atualizao para profissionais da ateno bsica 8.3 Divulgao 8.4 Insumos necessrios 9.Parcerias e Compromissos

1.INTRODUO

Este documento apresenta as diretrizes do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial (HA) e ao Diabetes Mellitus (DM). A cronicidade dessas condies e o grande impacto no perfil de morbimortalidade na populao brasileira, trazem um desafio para o sistema pblico de sade: a garantia de acompanhamento sistemtico dos indivduos identificados como portadores desses agravos, assim como o desenvolvimento de aes referentes a Promoo de Sade e a preveno das Doenas Crnicas no Transmissveis, em especial para DM e HA. Somente a pactuao solidria entre a unio, estados e municpios; o apoio e participao das sociedades cientficas e entidades de portadores podero criar as bases para o atendimento eficiente e eficaz com o propsito de contribuir para a reduo da morbimortalidade associada HA e ao DM em todo o territrio brasileiro. Esta diretriz est em conformidade com o estabelecido na Portaria 235/GM de 22/02/2001 e referido na Agenda Nacional de Sade para 2001 Portaria 393/GM de 29/03/2001. As primeiras etapas da reorganizao, so descritas, estabelecendo os compromissos institucionais para sua operacionalizao em todos os municpios brasileiros. As etapas mobilizadoras so fundamentais para o estabelecimento de vnculo entre os portadores desses agravos e as equipes de ateno bsica, nvel do Sistema nico de Sade que pode ser capaz de tratar e acompanhar mais de 65% dos casos detectados. Esse documento foi discutido com o Comit Tcnico Assessor da Reorganizao da Ateno a esses agravos, composto por representantes do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade, Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade, Sociedades Brasileira de Cardiologia, Hipertenso, Diabetes, Nefrologia, Federao Nacional das Associaes de Portadores de Diabetes e Federao Nacional e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial. A constituio do comit acima referido foi oficializada atravs da Portaria/SPS n 7, publicada no D.O.U., de 6/3/2001 e atualizada pela portaria n20 publicada em 10/8/2001.

2. JUSTIFICATIVA As doenas do aparelho circulatrio representam um importante problema de sade pblica em nosso pas. H algumas dcadas, so a primeira causa de morte no Brasil, segundo os registros oficiais (Sistema de Informao sobre Mortalidade- SIM). Em 2000, corresponderam a mais de 27% do total de bitos, ou seja, neste ano

255.585 pessoas morreram em conseqncia de doenas do aparelho circulatrio (Figura 1). Figura 1: Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas

30 25 20 15 10 5 0
Doenas do Aparelho Circulatrio Causas Externas Neoplasias Doenas do Aparelho Respiratrio Doenas Infecciosas e Parasitrias Outros

Fonte: Ministrio da Sade- DATASUS, SIM, 2000 Em 2000, as doenas do aparelho circulatrio foram responsveis por 15,2 % das internaes realizadas no SUS, na faixa etria de 30 a 69 anos. Do total de casos, 17,7 % foram relacionados ao Acidente Vascular Enceflico (AVE) e ao Infarto Agudo do Miocrdio (IAM). Estas doenas so de grande importncia epidemiolgica, visto o seu carter crnico e incapacitante, podendo deixar seqelas para o resto da vida. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorreram dessas doenas. A Hipertenso Arterial e o Diabetes Mellitus constituem os principais fatores de risco para as doenas do aparelho circulatrio. Entre as complicaes mais freqentes decorrentes do DM encontram-se o IAM, AVE, a insuficincia renal crnica, as amputaes de ps e pernas, a cegueira definitiva, os abortos e as mortes perinatais. O nmero de internaes por DM registrado no Sistema de Informao Hospitalar (SIH/SUS) elevado (Figura 2), tendo sido gastos mais de R$ 39 milhes de reais com hospitalizaes no SUS em 2000. Estes custos esto relacionados com a alta taxa de permanncia hospitalar do diabtico e tambm com a severidade das complicaes que, muitas vezes, demandam procedimentos de alta complexidade.

Figura 2: Internaes por Diabetes Mellitus e Hipertenso Essencial Brasil - 1995 a 2000
180.000

Pacientes
40.000.000,00

Valor Total

R$ 1,00

150.000 30.000.000,00 120.000 16 2.6 55 11 7.4 13 11 0.2 45 33. 56 7.6 82, 38 14. 03 4.8 26, 79 39. 70 8.3 72, 86 17. 88 5.6 46, 90

90.000

14 6.2 94

60.000

11 5.6 32

14 6.3 37

10 4.2 94. 57 47 6

11 6.2 10 7.1 88 92

12 5.9 11 6.8 34 41

20.000.000,00 21. 10 2.9 14. 72, 62 38 7.4 46, 91 20. 73 7.6 13. 59, 95 59 2.4 06, 52

10.000.000,00

30.000

21. 88 2.8 14. 08, 15 82 7.9 41, 33

24. 72 1.3 36, 95 10. 99 9.0 31, 59

1995

1996

1997

1998

1999

2000

0,00

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Diabetes Mellitus
FONTE: TABNET/DATASUS/SE/MS EXECUO: CGPLAN/SPS/MS

Hipertenso Essencial

Fonte: DATASUS/MS

Os dados do Estudo Multicntrico (Figura 3) sobre a Prevalncia do Diabetes Mellitus no Brasil de 1987/89 demonstraram uma prevalncia de 7.6 % na populao de 30 a 69 anos, chegando a 17,4% na populao de 60 a 69 anos. Este mesmo estudo revelou um alto grau de desconhecimento em relao doena, onde 46.5% dos diagnosticados no sabiam ser portadores de diabetes.

Figura 3: Prevalncia de Diabetes no Brasil por Grupos Etrios

17,4 12,7

7,6%
2,7
30 - 39

7,6 5,5

40 - 49

50 - 59

60 - 69

TOTAL (*)

Grupos Etrios (anos)

Fonte: Ministrio da Sade, Brasil 1986-1988 Fonte: Sade,

O Estudo de Ribeiro Preto (Figura 4), mais recente apresenta uma prevalncia de Diabetes Mellitus de 12% na faixa etria de 30 a 69 anos.

Figura 4: Estudo de Prevalncia de Diabetes em Ribeiro Preto, 25 % SP

20 15 10 5 0
7,7 12,1

30-39 40-49 50-59 60-69 30-69

TGD

DM
Fonte: Torquato et al. Arq Bras Endocrinol Metab 1999

TGD, tolerncia glicose diminuda DM, diabetes mellitus

Nos pacientes que conheciam o seu diagnstico, uma anlise

do tipo de

tratamento revelou que 22,3% no faziam nenhum tipo de tratamento. Estudos randomizados, tanto em diabticos tipo 1 (DCCT-Diabetes Control and Complications Trial) como em diabticos tipo 2 (UKPDS-United Kingdom Prospective Study), mostraram claramente a reduo das complicaes crnicas o controle metablico da doena: Estudo realizado pela Sociedade Mdica de Massachusetts1, publicado em maio de 2001, demonstrou que a Diabetes tipo 2 pode ser prevenida por mudanas no estilo de vida de indivduos em risco. O estudo selecionou 522 indivduos obesos de forma aleatria distribudos no grupo de interveno (expostos dieta para reduo de peso e atividade fsica) e no grupo controle. A incidncia acumulativa de DM no grupo de interveno foi de 11% e 23% no grupo controle. Observou-se, portanto, uma reduo do risco de desenvolver DM no grupo de interveno de 58%. Situao Atual das Doenas Cardiovasculares no Brasil As doenas cardiovasculares so responsveis por 65% do total de bitos na faixa etria de 30 a 69 anos, atingindo a populao adulta em plena fase produtiva. No SUS as doenas cardiovasculares so responsveis por 1.150.000 das internaes/ano com um custo aproximado de R$ 475 milhes, sendo que nesses nmeros no esto inclusos os gastos com procedimentos de alta complexidade. Deste total, 25,7% foram gastos com internaes de pacientes por acidente vascular enceflico (AVE) ou infarto agudo do miocrdio (IAM).

Tuomilehto et al, N Engl J Med, Vol. 344, N18, 2001

Os hbitos de vida so sem dvida um dos fatores mais importantes no adoecer e morrer das doenas cardiovasculares. Dentre eles o sedentarismo ocupa o primeiro lugar e no Brasil mais de 70 % da populao tem hbitos de vida sedentrios. A tabela 1 e o Grfico 5 apresentam a distribuio dos principais fatores de risco para estas doenas. Acrescem-se a estes fatores, o consumo inadequado do sal de cozinha, o aumento da ingesto de gorduras saturadas e a reduo de fibras na alimentao. O controle de alguns deles, certamente, resultar em benefcio para todas as doenas, as quais eles se associam uma vez que, cessada a exposio, a tendncia a gradativa reduo dos danos que porventura j tenham sido provocados ao organismo. Tabela 1: Prevalncia de alguns fatores de risco segundo sexo no grupo etrio de 15 a 59 anos FATORES DE RISCO Sedentarismo Tabagismo Hipertenso Obesidade Alcoolismo HOMENS 57,3 44,6 31,0 14,2 12,6 PREVALNCIA (%) MULHERES 80,2 31,9 14,4 21,4 3,3 69,3 37,9 22,3 18,0 7,7 TOTAL

FONTE: Rego e cc: Revista Sade Pblica So Paulo, 24(4): 277-85.1990

Figura 5: Prevalncia de Hipertenso Arterial

G r f ic o 1 . P r e v a l n c ia d e F a t o r e s d e R is c o p a r a D o e n a s C r n ic o N o T r a n s m is s v e is
6 9 ,3
70

60

50

3 7 ,9
40
A lc o o li s m o

O b e s id a d e

H ip e r t e n s o

T a b a g is m o

30

S e d e n ta ris m o

2 2 ,3
1 8 ,0

20

7 ,7
10

0
A l c o o l is m o O b e s id a d e H ip e rte n s o T a b a g is m o S e d e n t a r is m o

FONTE: Rego e cc: Revista Sade Pblica So Paulo, 24(4): 277-85.1990

Prevalncia de Hipertenso Arterial No existe estudo multicntrico brasileiro para estimativa de prevalncia da hipertenso arterial sistmica. Por outro lado, estudo realizado em Porto Alegre/RS, por Fuchs et al., em 1994, aponta uma prevalncia da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) de 52,2% na faixa etria igual ou maior de 40 anos. A tabela 2 resume os dados de prevalncia segundo diferentes critrios classificatrios utilizados neste trabalho, na populao maior ou igual a 40 anos: Tabela 2: Prevalncia de Hipertenso Arterial Sistmica em Porto Alegre, segundo diferentes critrios Critrio PA 140/90 mm Hg PA 140/90 mm Hg ou uso de Anti-hipertensivo PA 160/95 mm PA 160/95 mm Hg ou uso de Anti-hipertensivo Prevalncia 43,0% 52,2% 21,9% 37,9%

Observe-se que estes valores referem-se a presso casual. Com as medidas repetidas de presso arterial, a prevalncia deve reduzir-se em aproximadamente 30%. A Tabela 3 mostra resultados de outros estudos brasileiros importantes, mas que utilizaram critrios diferentes para definio de hipertenso: Tabela 3: Prevalncia de Hipertenso Arterial sistmica, segundo diferentes estudos nacionais Estudo Populao estudada Critrio 20-69 anos Pelotas/RS - Piccini e 160/95 mm Hg ou AH Victora, 1992 45 a 74 anos Ilha Governador/RJ 160/95 mm Hg ou AH Bloch et al., 1991/2 Porto Alegre 45 a 74 anos 160/95 mm Hg ou AH Prevalncia 37,3% 52,2% 37,9%

Utilizando-se a amostra populacional de Porto Alegre, com o subgrupo de indivduos com idade 40 anos, com presso arterial >140/90 mm Hg, sem uso de anti-hipertensivos, detectaram-se as prevalncias descritas na tabela 4, entre aqueles indivduos considerados hipertensos, isto 43% da populao pesquisada: Tabela 4: Prevalncia de Hipertenso Arterial sistmica segundo os critrios do VI JNC em amostra populacional representativa da cidade de Porto Alegre/RS Nvel de Hipertenso Arterial Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3 8 Percentual 26,3% 12,5% 4,2%

At 30% dos pacientes com Hipertenso Arterial podem ser tratados com medidas no-medicamentosas (mudanas de estilo de vida) , como demonstram dados do ambulatrio de Hipertenso Arterial Sistmica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (Tabela 5). Destaca-se que, naquele ambulatrio, praticamente 100% dos pacientes que empregam apenas um medicamento anti-hipertensivo usam diurticos: Tabela 5: Tipo de tratamento e nmero de antihipertensivos usados por pacientes do ambulatrio de Hipertenso Arterial do Hospital de Clnicas de Porto Alegre /RS Tipo de tratamento Sem medicamento 1 droga 2 drogas 3 drogas Os 30% 40% 20% 10%

dados obtidos pelo Programa Nacional de Educao em Hipertenso

Arterial, desenvolvido pelo National Heart Lung and Blood Institute2 dos Estados Unidos apontam para o fato de que a medida que aumenta a conscientizao sobre a HA, aumenta o nmero de indivduos diagnosticados e em tratamento e consequentemente melhora o controle da doena. Apesar dos resultados pouco significativos relativos ao controle da doena, o programa obteve um impacto importante na diminuio das complicaes (AVE e doena isqumica coronariana). Programas de educao deste tipo podem ter um impacto importante na preveno das complicaes das doenas cardiocirculatrias. Os resultados deste estudo revelaram uma diminuio nas mortes por AVE e doena arterial coronariana obtido com a melhoria do diagnstico e tratamento da Hipertenso Arterial . A reduo do acidente vascular enceflico e de doenas isqumicas coronarianas atravs da identificao dos portadores de HA e controle adequado do agravo, ter grande impacto no Sistema nico de Sade, em termos de: Reduo da morbimortalidade Diminuio dos custos sociais e financeiros Oferta de assistncia adequada aos portadores da doena A identificao precoce dos casos e o estabelecimento do vnculo entre os portadores e as Unidades Bsicas de Sade so elementos imprescindveis para o sucesso do controle desses agravos.

Burt et al.1 e NHANES III, fase 2, no publicado. Dados fornecidos pelo Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics 9

O acompanhamento e controle da HA e DM no mbito da ateno bsica poder evitar o surgimento e a progresso das complicaes, reduzindo o nmero de internaes hospitalares devido a estes agravos, bem como a mortalidade por doenas cardiovasculares. Apesar da existncia de vrias experincias municipais bem sucedidas quanto garantia do acompanhamento dos casos de HA e DM no mbito da ateno bsica, em grande parte do pas observa-se a falta de vnculo entre os portadores e as unidades de sade. Em geral, o atendimento aos pacientes ocorre de modo no sistemtico nos servios de emergncia, sem a garantia da identificao de leses em rgos-alvo e do tratamento adequado a cada caso. No campo da promoo da sade e reduo de fatores de risco, a situao ainda mais crtica, pela falta de tradio dos servios de sade na realizao sistemtica de tais aes. Estudos epidemiolgicos e experimentais3 evidenciam uma relao positiva entre a atividade fsica e a diminuio da mortalidade, sugerindo tambm um efeito positivo nos riscos de doenas cardiovasculares, perfil dos lipdeos plasmticos, manuteno da densidade ssea, na reduo das dores lombares e melhores perspectivas no controle de enfermidades respiratrias crnicas. Foram relatados ainda efeitos positivos da atividade fsica na preveno primria e secundaria da aterosclerose, da doena venosa perifrica, da osteoporose, assim como benefcios psicolgicos a curto prazo, (diminuio da ansiedade e do estresse), e a longo prazo (melhoria de quadros depressivos). O Ministrio da Sade, com o propsito de reduzir a morbimortalidade

associada a HA e DM, assumiu o compromisso de executar aes em parceria com estados, municpios e sociedade para apoiar a reorganizao da rede de sade, com melhoria da ateno aos portadores dessas patologias.

3. OBJETIVO GERAL Estabelecer as diretrizes e metas para a Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus no Sistema nico de Sade, atravs da atualizao dos profissionais da rede bsica, da garantia do diagnstico e da vinculao do paciente s unidades de sade para tratamento e acompanhamento, promovendo assim, a reestruturao e a ampliao do atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores dessas patologias na rede pblica de servios de sade.

Wong N; Black H; Gardin J; Preventive Cardiology, 2000, 539-556

10

4. OBJETIVOS ESPECFICOS 4.1 Realizar aes de preveno primria (reduo e controle de fatores de risco) em 100% dos municpios habilitados em alguma forma de gesto da NOB 01/96 e NOAS 01/2001. 4.2 Identificar, cadastrar e vincular s equipes de ateno bsica, os portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus em 100% dos municpios habilitados em alguma forma de gesto da NOB 01/96 e NOAS 01/2001. 4.3 Implantar, na ateno bsica, o protocolo de assistncia ao portador de HA e DM. 4.4 Reorganizar a rede de servios, em todos os nveis de complexidade, para o atendimento dos portadores de HA e DM. 4.5 Apoiar as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) no processo de aquisio de insumos estratgicos para a garantia da resolutividade da ateno aos portadores de HA e DM. 4.6 Articular as iniciativas existentes no campo da promoo e da educao em sade para contribuir com a adoo de estilos saudveis de vida pela populao. 4.7 Garantir o acesso dos portadores de H e DM aos medicamentos includos no elenco mnimo definido pelo MS. 4.8 Estabelecer elenco mnimo de informaes sobre a ocorrncia e acompanhamento desses agravos em conformidade com os sistemas de informao em sade disponveis no pas. 4.9 Realizar aes de vigilncia epidemiolgica para o monitoramento sistemtico da ocorrncia desses agravos na populao. 4.10 Executar aes de comunicao e marketing social.

5. ETAPAS DO PLANO O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus divide-se em quatro etapas: Etapa 1 Capacitao de multiplicadores para atualizao de profissionais da rede bsica na ateno HA e ao DM Etapa 2 Campanha de informao e de identificao dos casos suspeitos de HA, DM e Promoo de Hbitos Saudveis de Vida Etapa 3 - Confirmao diagnstica e incio da teraputica Etapa 4 Cadastramento e vinculao dos pacientes portadores de HA e DM as unidades bsicas de sade. 11

Etapa 1 Atualizao de profissionais da rede bsica na ateno HA e ao DM O primeiro momento do processo de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus acontece atravs da atualizao dos profissionais da rede bsica, sob o formato de estudo de casos clnicos, proposta factvel de treinamento em servio. Para operacionalizar a atualizao, o Ministrio da Sade em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e Sociedades Cientficas iniciaram a capacitao de multiplicadores dos estados e dos municpios. No segundo momento ser desenvolvida uma estratgia de ao dirigida aos

servios de sade da rede bsica dos grandes centros urbanos, por meio do desenvolvimento de uma proposta de educao permanente para os profissionais das unidades bsicas de sade dessas localidades. O processo de educao permanente ser auto-sustentvel e se desenvolver atravs de uma estratgia de capacitao presencial e a distncia de mdicos e enfermeiros. Esta estar sob a coordenao da Secretaria de Polticas de Sade/MS e responsabilidade das Sociedades Brasileira de Cardiologia, Hipertenso, Nefrologia e Diabetes. Etapa 2 - Campanha de informao e de identificao dos casos suspeitos Nesta etapa do plano caracterizada por uma ampla campanha de informao para a populao sobre HA e DM, com distribuio de material educativo sobre os fatores de risco e complicaes dessas patologias. A identificao de suspeitos de DM pela rede bsica do SUS, na populao com idade igual ou superior a 40 anos foi efetivada atravs de campanha nacional, no perodo de 6/3 a 7/4/2001, constituindo-se em uma das etapas para o processo de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Os indivduos que apresentaram nveis alterados de glicemia, tambm tiveram sua presso arterial aferida, tendo em vista que a coexistncia das duas situaes aumenta o risco de complicaes cardiovasculares. Na ocasio foram realizados 20,7 milhes de testes de glicemia capilar e identificados 3,2 milhes de casos suspeitos de Diabetes Mellitus. Os dados apresentados foram obtidos atravs de: Informao direta do municpio; Boletim de produo ambulatorial (BPA/SIA SUS); Relatrio das Coordenaes Estaduais.

Ainda em 2001 sero identificados os casos suspeitos de HA, tambm sob a forma de campanha nacional. A etapa de deteco de suspeitos de Hipertenso Arterial, 05 de novembro 14 de dezembro de 2001, atinge a populao brasileira com idade igual 12

ou superior a 40 anos, quando realiza-se a medio da presso arterial de todos que atendem ao chamamento e a seguir, procede-se a confirmao dos casos suspeitos e estabelecimento do vnculo do paciente rede bsica do Sistema nico de Sade. Os municpios devem registrar os atendimentos realizados durante a campanha em formulrio especfico. Os dados so consolidados no SIA-SUS mediante a criao de procedimentos para registro dos atendimentos realizados durante a campanha e acompanhamento do seguimento dos pacientes na rede bsica de sade. As informaes so registradas no SIA-SUS nas competncias de dezembro de 2001, janeiro e fevereiro de 2002. Para tanto, os municpios devem realizar a programao do procedimento na ficha de programao fsico-oramentria da unidade de sade no SIA/SUS O no cumprimento desta rotina, ser detectado ao final do ms no processamento do boletim de produo ambulatorial. Etapa 3 - Confirmao diagnstica e incio da teraputica Os casos suspeitos identificados de DM e HA devem ser vinculados s Unidades Bsicas de Sade e/ou Equipes de Sade da Famlia onde devem ser solicitados os exames necessrios para confirmao diagnstica e iniciado tratamento adequado quando necessrio. Cada municpio adotar estratgias prprias e reais para cadastramento e vinculao desse indivduo unidade bsica de sade. A adeso ao tratamento , seguramente, o maior desafio a ser enfrentado pelo Plano. Como estamos lidando com doenas crnicas, pouco sintomticas e cujo tratamento implica mudanas nos hbitos de vida de uma populao numerosa, devemos ter presente essas dificuldades e, sem temor, buscarmos formas adequadas e criativas de enfrentamento dessa situao. Etapa 4 Cadastramento e vinculao dos pacientes portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus as Unidades Bsicas de Sade Os laboratorial. Os casos que necessitarem de atendimento especializado e/ou hospitalar sero encaminhados para os demais nveis de complexidade do sistema de sade no prprio territrio ou em municpios vizinhos, segundo a negociao explicitada na Programao Pactuada Integrada (PPI) de cada estado. casos confirmados sero cadastrados e vinculados a Unidades

Bsicas/Equipes de Sade da Famlia para acompanhamento sistemtico, clnico e

Avaliao do impacto das aes desenvolvidas na etapa 2: A avaliao do impacto da Campanha, em relao organizao dos servios e a situao clnica dos portadores, feita por meio de uma srie de estudos realizados 13

em esfera nacional. O Projeto de Avaliao da Campanha Nacional de Deteco de Casos Suspeitos de Diabetes est sob a coordenao da Secretaria de Polticas de Sade, por meio do Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit), em conjunto com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Fundao Oswaldo Cruz, Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e Sociedade Brasileira de Diabetes. O plano de pesquisa compe-se de estudos em trs etapas e avalia os seguintes aspectos relacionados ao impacto da Campanha: impacto da campanha na estrutura dos servios e no processo de trabalho das equipes assistenciais; avaliao da tendncia temporal no Pas de exames diagnsticos/controle do diabetes realizados antes e depois da Campanha e do nmero de consultas mensais feitas para diagnstico da doena, por mdico ou enfermeiro; avaliao da cobertura real dos casos detectados e cobertura dos casos confirmados; nmero de diabticos detectados cadastrados/vinculados e acompanhados pela rede de sade; estudo de custo-efetividade da Campanha; avaliao, em municpios onde o PSF est implantado, da tendncia temporal do nmero de pacientes cadastrados como diabticos, antes e depois da Campanha; avaliao do grau de aceitabilidade da Campanha, a partir da acessibilidade a ela e posteriormente rede do SUS para confirmao do diagnstico, incio do acompanhamento e tratamento; dispensao de medicao; acesso s referncias para controle de complicaes; e aes educativas, orientao nutricional e atividades fsicas; avaliao da percepo dos gestores municipais e profissionais de sade da rede do SUS acerca do impacto da Campanha Nacional em municpios selecionados, priorizando os aspectos relativos a sua efetividade na induo de mudanas, quanto estrutura e aos processos de trabalho. A segunda etapa de estudo implica a aplicao de instrumentos para avaliao da percepo dos gestores municipais e profissionais de sade da rede do SUS quanto ao atendimento do paciente diabtico na rede. Tal instrumento foi elaborado especificamente com esta finalidade e ser aplicado em uma amostra de 14 municpios do pas, representando a diversidade de municpios nacionais quanto s seguintes caractersticas: tamanho, regio metropolitana, tipo de gesto, regio geogrfica. A terceira e ltima etapa do estudo avalia a capacidade dos servios de sade nacionais de confirmar os casos suspeitos, cadastrar os pacientes diabticos confirmados e vincul-los rede bsica de sade, oferecendo assistncia aos mesmos. 14

Ainda, nesta etapa avalia-se a qualidade deste servio quanto tica do paciente diabtico. Para tanto, foi selecionada uma amostra representativa nacional de 5000 pacientes que participaram da Campanha e que apresentaram resultado positivo na triagem. Ser realizada busca ativa destes pacientes e ser aplicado um instrumento de avaliao padronizado.

6. POPULAO ALVO A populao alvo do Plano a populao brasileira acima de 18 anos. Para a deteco dos suspeitos de HA e DM ser priorizada a populao de indivduos com idade igual ou superior a 40 anos. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), h 41.880.805 de brasileiros na faixa etria a partir de 40 anos e cerca de 75% utilizam o atendimento do SUS, representando 31.410.603 indivduos.

7. OPERACIONALIZAO GERAL DO PLANO 7.1.Pactuao entre gestores A pactuao entre os gestores do SUS uma das principais estratgias para a implementao do Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Assim, em 9 de outubro de 2000, foi realizada em Braslia reunio nacional com os coordenadores estaduais do Plano, o presidente do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e o presidente do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS). Esta reunio teve como objetivo a apresentao das diretrizes dessa reorganizao, da proposta de capacitao de multiplicadores estaduais e municipais e da etapa de deteco de suspeitos de Diabetes Mellitus. O pacto entre os trs nveis de gesto deu-se na reunio da Comisso TripartiteCIT (outubro/2000). A operacionalizao de cada etapa do Plano est sendo discutida e acordada com os coordenadores estaduais designados pelas SES e os Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade em dois momentos: reunies tcnicas conduzidas pelo Ministrio da Sade/Secretaria de Polticas da Sade, para a definio conjunta das atividades pertinentes execuo de cada fase e reunies das Comisses Intergestores Bipartite para a pactuao em cada estado. 7.2. Constituio da Coordenao Nacional do Plano Em maio de 2001 foi estruturada no Ministrio da Sade a Coordenao Nacional do Plano de Reorganizao da Ateno HA e ao DM. A coordenao est ligada a Secretaria de Polticas da Sade, Departamento de Aes 15

Programticas Estratgicas e tem como responsabilidade a gerncia de todas as aes de implantao do Plano desenvolvidas em nvel nacional, alm da assessoria contnua aos estados e municpios. 7.3. Constituio dos Comits Estaduais do Plano Com o objetivo de planejar, coordenar e acompanhar o desenvolvimento do Plano em cada estado, foram constitudos Comits Estaduais, coordenados pelas Secretarias Estaduais de Sade. Sugere-se que estes comits sejam constitudos por representantes das vrias instncias das SES (coordenadoria estadual de controle de HA e DM, rea tcnica de assistncia farmacutica), representantes do Conselho Estadual dos Secretrios Municipais de Sade; das Sociedades Cientficas, das Associaes de Portadores e da coordenao dos Plos de Formao, Capacitao e Educao Permanente em Sade da Famlia. O Comit responsvel pela execuo do Plano em conformidade com a pactuao estabelecida na Comisso Intergestores Bipartite, segundo as diretrizes acordadas na CIT. Os Comits constituem-se em espao privilegiado para o acompanhamento das experincias bem sucedidas e para a ampliao de parcerias entre governo e sociedade civil, processo de fundamental importncia para o xito das aes de reorganizao da ateno aos portadores destas patologias. Para o acompanhamento desses Comits, foi organizado um grupo de consultores, disponveis para visitas peridicas aos estados. Esses profissionais desenvolvem atividades de articulao, superviso e assessoria em cada estado no desenvolvimento das aes para operacionalizao da campanha e implementao do plano. 7.4 Material instrucional para o trabalho das equipes de ateno bsica O Ministrio da Sade produziu o CADERNO TCNICO SOBRE

HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELITUS PARA A ATENO BSICA, onde apresenta as normatizaes para diagnstico clnico, a padronizao dos exames complementares para confirmao diagnstica e identificao de leses de rgos-alvo, a especificao do esquema teraputico, alm de sugerir aes de promoo sade e preveno de HA e DM. Foram impressos e distribudos exemplares Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial Casos clnicos este material foi utilizado nos cursos de capacitao. O Departamento de Ateno Bsica/SPS/MS produziu uma srie de vdeos e materiais didticos Agentes em Ao para os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) onde consta, alm de outras informaes, orientaes de como identificar os fatores de risco para DM e HA. Para a implantao das normas estabelecidas nos materiais didticos, sero oferecidos cursos de capacitao presencial, alm de cursos de educao distncia 16

sobre HA e DM, para os profissionais da ateno bsica de nvel superior, ao sob a responsabilidade das Sociedades Brasileira de Cardiologia, Hipertenso, Nefrologia e Diabetes. O Ministrio da Sade dever utilizar a estratgia de educao distncia em HA e DM para profissionais de nvel superior.

7.4.1 Promoo da sade e preveno das doenas crnicas no transmissveis necessrio que estados e municpios fortaleam suas aes de promoo da sade e preveno de doenas no transmissveis, atravs da implantao e implementao de programas como o Projeto CARMEN Conjunto de Aes para Reduo Multifatorial das Enfermidades No-Transmissveis e as aes para a introduo de prticas regulares de atividade fsica junto populao. O estmulo prticas regulares de exerccio fsico, como proposto no Programa Agita Brasil uma estratgia de melhoria da qualidade de vida com o propsito de reduzir o sedentarismo, importante fator de risco para doenas cardiovasculares. Este programa baseado na experincia do municpio de So Paulo - Agita So Paulo . O Projeto CARMEN uma iniciativa da OMS/OPS (Organizao Mundial da Sade/Organizao Pan-americana de Sade) para reduo e controle de fatores de risco das doenas no transmissveis, que j est implantado na regio leste da cidade de Goinia, estado de Gois representando uma estratgia de sade pblica para a preveno de doenas no transmissveis, alm do criao de Grupos Tcnicos de Doenas Crnicas no Transmissveis e os Comits Municipais do Plano. 7.4.2 Fluxo de referncia e contra-referncia A oferta de exames complementares, para identificar alteraes metablicas e leses em rgos-alvo, de fundamental importncia para o acompanhamento dos portadores de HA e DM. Para garantir a realizao dos exames complementares e o acompanhamento dos casos que demandarem ateno especializada e/ou hospitalar, ser necessrio o estabelecimento de fluxo para referncia e contra- referncia. Esse tem sido um dos grandes desafios da organizao da rede de servios de sade em todo o pas. A NOAS-SUS 01/2001 representa uma possibilidade concreta de formalizar os fluxos de referncia e contra-referncia entre gestores municipais com a presena efetiva do gestor estadual na regulao da oferta dos procedimentos destinados a controlar problemas prioritrios como a HA e o DM, mediante negociao explicitada na Programao Pactuada Integrada. importante ressaltar que o Sistema nico de Sade j dispe hoje de recursos financeiros para garantir a realizao do conjunto de exames padronizados. Trata-se, efetivamente, de organizar a oferta desses procedimentos, mediante o reforo a funo de regulao das trs esferas administrativas do SUS. 17

7.4.3 Assistncia Farmacutica Em 1998, depois de amplo debate para a sua elaborao, com a participao de toda a sociedade envolvida com o tema medicamentos, o Ministrio da Sade aprovou a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM). Esta Poltica fortalece os princpios e as diretrizes constitucionais e legalmente estabelecidos, explicitando, alm das diretrizes bsicas, as prioridades a serem conferidas na sua implementao e as responsabilidades dos gestores do SUS na sua efetivao. A PNM do Brasil, aprovada com a edio da Portaria GM N 3.916, de 30/10/98, tornou-se, ento, parte essencial da Poltica Nacional de Sade, constituindo-se um dos elementos fundamentais para a efetiva implementao de aes capazes de promover a melhoria das condies da assistncia sade da populao. A PNM estabeleceu diretrizes norteadoras de todas as aes nas trs esferas de governo, aos gestores do SUS, atuando em estreita parceria, objetivando assegurar o acesso da populao a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao menor custo possvel. Uma das diretrizes fundamentais da PNM a reorientao da assistncia farmacutica. O modelo de assistncia farmacutica est sendo reorientado de modo a que no se restrinja aquisio e distribuio de medicamentos. Conforme estabelecido na PNM, as aes includas nesse campo da assistncia tero por objetivo implementar, no mbito das trs esferas do SUS, todas as atividades relacionadas promoo do acesso da populao aos medicamentos essenciais. O processo de reorientao da Assistncia Farmacutica, ora em curso no Pas, no mbito do SUS, est fundamentada: Na descentralizao da gesto; Na promoo do uso racional de medicamentos; Na otimizao e na eficcia das atividades envolvidas na Assistncia Farmacutica; No desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a reduo de preos dos produtos, viabilizando, inclusive, o acesso da populao aos mesmos no mbito do setor privado. O processo de implementao da PNM ora em curso no Pas, vem exigindo a definio de planos, programas e atividades especficas nas esferas federal, estadual e municipal. Como exemplos, no nvel federal, a aprovao da Relao Nacional de Medicamentos RENAME, aps 16 anos, com a edio da Portaria GM N 507/99, de 19/05/99. Para as esferas estadual e municipal, a implementao e operacionalizao da Portaria GM N 176/99, de 08/03/99, que instituiu o incentivo Assistncia Farmacutica Bsica, numa nova lgica de gesto, num novo modelo descentralizado.

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O Plano em si contempla o estabelecimento de diretrizes voltadas ao processo de deteco e tratamento dos portadores destas doenas, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. No que tange ao tratamento dos hipertensos, foram estabelecidos que os medicamentos Captopril comp. 25 mg, Hidroclorotiazida comp. 25 mg e Propranolol comp. 40 mg seriam aqueles que devem estar disponveis nas UBS. Quanto ao tratamento dos diabticos, definiu-se pela utilizao alm da insulina NPH-100 disponibilizada na rede sistematicamente, dos hipoglicemiantes orais Glibenclamida comp. 5 mg e da Metformina comp. 500/850 mg. Com isto, o Ministrio da Sade, atravs da Secretaria de Polticas de Sade, em parceria com os representantes estaduais e municipais de sade, traaram estratgias complementares no tocante ao processo de aquisio e disponibilizao desses medicamentos. No tocante aos medicamentos para tratamento da hipertenso arterial, o Ministrio da Sade, em estreita sintonia com os gestores estaduais e municipais de sade, esto definindo uma estratgia que possa disponibilizar os medicamentos toda a rede de sade do SUS. Vale ressaltar que os medicamentos includos nessas aes de operacionalizao do Plano so medicamentos considerados essenciais pela Organizao Mundial de Sade e fazem parte da atual Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename do Brasil. Conforme estabelecido, o Plano tem na educao e promoo sade seus alicerces, mas no pode prescindir das evidncias acumuladas de preveno secundria contra as complicaes, as quais necessariamente incluem tratamento farmacolgico e exames a serem oferecidos ainda na ateno bsica. Assim implementado, o Plano ir com certeza melhorar a qualidade de vida dos portadores e diminuir os custos mdicos e sociais, inclusive os do financiamento da ateno a esses agravos, principalmente pela diminuio das suas complicaes. 8. Operacionalizao das etapas 1 e 2 8.1 Pactuao entre os gestores O Ministrio da Sade realizou em outubro de 2000 o primeiro encontro com os coordenadores estaduais, representantes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade de cada Estado (COSEMS) e CONASS em Braslia. Neste encontro foram apresentadas as diretrizes do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, e as etapas relativas capacitao dos profissionais da rede bsica e a realizao da campanha deteco de suspeitos de DM. O segundo encontro com os coordenadores estaduais e representantes dos Conselhos de Secretrios Municipais ocorreu em fevereiro de 2001, na ocasio foram avaliadas as aes desenvolvidas relativas a fase de deteco de suspeitos de DM. 19

Prope-se a realizao de encontros semestrais para definio de aes estratgicas, monitoramento e avaliao permanente do Plano. 8.2 Atualizao para profissionais da ateno bsica HA e DM para

A formao de multiplicadores para a atualizao em

profissionais da rede bsica, foi realizada em duas etapas. A primeira envolveu os estados e os municpios e foi promovida pelo Ministrio da Sade em outubro de 2000, e contou com o apoio das sociedades cientficas. A segunda etapa foi assumida pelos estados, com desenho adequado cada realidade regional. Segundo estudos realizados, a rede urbana do Brasil possui 111 centros, abrangendo 440 municpios e reunindo 56% da populao brasileira. Sua distribuio espacial : Sudeste - 43 (39,6%), Nordeste - 26 (23,4%), Sul 22 (18,9%), Norte - 12 (10,8%) e Centro-Oeste - 8 (7,2%). Na primeira etapa foram capacitados multiplicadores dos estados de 111 dos municpios-sede dos centros urbanos e de 12 municpios indicados pelo CONASEMS, por sua importncia regional na rea de sade. Nesta etapa, as Secretarias Estaduais de Sade, com o suporte dos Comits Estaduais da Reorganizao da Ateno HA e ao DM capacitou multiplicadores para os demais municpios, a estratgia operacional adotada nas capacitaes variou de estado para estado, conforme as realidades locais e viabilidades para realizao das capacitaes, sendo enviado ao Ministrio da Sade o cronograma de capacitao. Todo o processo de capacitao est sendo registrado em um banco de dados com a identificao dos multiplicadores municipais, com vistas ao acompanhamento futuro das atividades do pessoal capacitado. At agosto de 2001, segundo informaes das SES ,foram capacitados 13.028 multiplicadores. Esses nmeros superam a meta inicial de capacitar 5.561 multiplicadores. Alguns estados esto implementando planos de capacitaes especficos. Aps essa primeira fase, o Ministrio da Sade em parceria com as Sociedades Brasileira de Cardiologia, Hipertenso, Nefrologia e Diabetes, prope uma estratgia de educao permanente a ser desenvolvida em municpios com populao acima de 100 mil habitantes. A meta capacitar os profissionais das unidades bsicas de sade destes municpios, estimulando o aprimoramento profissional de forma autnoma e contnua, com nfase na preveno, diagnstico, tratamento e controle da HA e DM. Para esta estratgia sero usados, materiais didticos impressos e metodologia de educao distncia atravs da Web. As informaes e os materiais sero produzidos

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pelo MS e pelas sociedades cientificas e disponibilizados para cada unidade bsica de sade. 8.3. Divulgao A Campanha de divulgao e mobilizao da populao planejada e implementada pela Assessoria de Comunicao Social do Ministrio da Sade, com a insero de mensagens em rede de TVs, outdoors e mdia impressa. O DISQUE-SADE do Ministrio da Sade tem sido outro meio de comunicao utilizado. Material distribudo na Campanha de identificao de casos suspeitos de DM: Cartazes Voc tem Diabetes? Faa o exame gratuito Out doors Voc tem Diabetes? Faa o exame gratuito Volantes Voc tem Diabetes? Faa o exame gratuito Cartazes Diabetes. Voc pode ter e no saber Filipetas Diabetes, Voc pode ter e no saber Camisetas para o Disque-Sade mesmo ttulo Folhetos Diabetes, Conhea mais e aprenda a viver melhor Cartazes Tcnicos Diabetes Cartazes Tcnicos Hipertenso Guias de mesa Diabetes Fichas de Atendimento Formulrio/Mapa dirio de controle de pessoas atendidas na Campanha de Diabetes

Material distribudo na Campanha de identificao de casos suspeitos de HA: Protocolos clnicos Cartazes de sala sobre HA Guia de mesa Informe sade Formulrio de registro de dados de campanha Mapa dirio Ficha de atendimento Carto do usurio Folder do usurio 21

Cadastro de casos confirmados Cartilha de hipertenso 8.4 Insumos necessrios Para a realizao da etapa 2 do Plano, fase de deteco de suspeitos de DM, o Ministrio da Sade disponibilizou para os estados e municpios 19,5 mil glicosmetros; 37,7 milhes de tiras reagentes e lancetas. As empresas fornecedoras dos glicosmetros coube a responsabilidade da execuo do treinamento dos profissionais da rede de atendimento. Foram utilizados glicosmetros adquiridos mediante licitao nacional realizada pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. Os aparelhos realizam testes de glicemia capilar de acordo com a tcnica de leitura comparativa ou ptica atravs das tiras reagentes. O teste foi aprovado pela FDA (Federal Drug Administration) e possui um grau de confiabilidade maior que 0,9 comparado com a glicemia plasmtica. Foram considerados suspeitos os indivduos que apresentaram glicemia de jejum com valores iguais ou superiores a 100mg/dl e glicemia ps-prandial com valores maiores que 140 mg/dl. Para a realizao da fase de deteco de casos suspeitos de Hipertenso Arterial, o Ministrio da Sade est fornecendo aos estados e municpios 33.000 tensimetros anerides, um para cada unidade bsica de sade. A aquisio dos insumos ocorrer mediante licitao nacional realizada pela Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade manter a mesma estratgia de distribuio de material, disponibilizando cartazes de sala para profissionais de sade, guias de mesa contendo orientaes sobre os procedimentos e classificao de pacientes, protocolos clnicos sobre Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, mapas dirios de atendimento, fichas individuais de atendimento, folder educativo e carto para o paciente. Est sendo disponibilizado para os municpios, um instrumento informatizado que possibilitar o acompanhamento do paciente vinculado unidade de sade.

9. PARCERIAS E COMPROMISSOS O sucesso do Plano, num pas com as dimenses e heterogeneidades regionais observadas no Brasil, est diretamente relacionado com a adeso de todas as entidades governamentais e no governamentais envolvidas com esses importantes problemas de sade pblica. Assim, fundamental a construo de um consenso de natureza polticoadministrativa e tcnico-cientfica que sustente o trabalho em parceria entre os

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gestores do SUS, Sociedades Cientficas e Associaes de Portadores de HA e DM, identificando responsabilidades e necessidades de apoio mtuo. O Ministrio da Sade assume o compromisso de: a) garantir insumos e equipamentos necessrios para a realizao da fase de deteco de suspeitos de HA e DM; b) garantir material instrucional para o treinamento dos profissionais envolvidos no Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus; c) garantir as aes de comunicao social para a divulgao do Plano em mbito nacional; d) garantir oferta de medicamentos essenciais para o tratamento dos portadores, segundo pactuado na CIT; e) garantir material educativo para o pblico alvo; f) apoiar e assessorar estados e municpios na realizao das estratgias e diretrizes do Plano. O Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade se compromete a: a) mobilizar as secretarias estaduais para a adeso ao Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus; b) definir, em conjunto com os demais parceiros, as estratgias de operacionalizao do Plano, considerando as diversidades regionais. O Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade se compromete a: a) mobilizar as secretarias municipais para a adeso ao Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus; b) definir, em conjunto com os demais parceiros, as estratgias de operacionalizao do Plano, considerando as diversidades locais. As Secretarias Estaduais de Sade se comprometem a : a) assessorar e apoiar os municpios na capacitao, divulgao e implementao do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus; b) Viabilizar a implantao e o funcionamento dos Comits Estaduais c) assegurar o acesso e continuidade do atendimento nos nveis de maior complexidade. As Secretarias Municipais de Sade se comprometem a: a) disponibilizar recursos fsicos e humanos necessrios implementao do Plano de

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Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus c) referenciar o portador de diabetes e hipertenso aos servios de maior complexidade, se for o caso, para tratamento e acompanhamento sistemticos. d) viabilizar a implantao e o funcionamento de Comits Municipais

As Sociedades Cientficas (Cardiologia, Diabetes, Nefrologia e Hipertenso) comprometem a:

se

a) validar cientificamente os protocolos, material instrucional e educativo do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, elaborados em comum acordo com os demais parceiros; b) apoiar a divulgao do Plano nos estados e municpios que dispuserem de sua representao; c) participar, em parceria com os estados e o Ministrio, dos processos de capacitao das equipes de ateno bsica junto aos municpios, conforme sua capacidade operacional. d) definir, em conjunto com os demais parceiros, as estratgias de operacionalizao da fase de identificao dos casos suspeitos. e) participar dos Comits Estaduais

As Associaes de Portadores (FENAD e FENAPHA) se comprometem a: a) validar os protocolos, material instrucional e educativo do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus elaborados em comum acordo com os demais parceiros; b) apoiar a divulgao da campanha nos estados e municpios que dispuserem de sua representao; c) participar, em articulao com os estados e o Ministrio, dos processos de capacitao das equipes de ateno bsica junto aos municpios, conforme sua capacidade operacional; e) definir em conjunto com os demais parceiros, as estratgias de operacionalizao do Plano; f) g) participar dos Comits Estaduais acompanhar o desenvolvimento do Plano nos municpios, segundo sua capacidade operacional. 24

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