FORMULIR PERMOHONAN KTA

PGRI KAB. WONOSOBO

1. Nomor Pokok Anggota ( NPA ) : .............................................................

2. NIP LAMA / NIP BARU : .............................................................
3. Nama : .............................................................
4. Tempat / Tgl.Lahir : .............................................................
5. Agama : .............................................................
6. Alamat Rumah : .............................................................
.............................................................
7. Unit Kerja : .............................................................
8. No. HP : .............................................................
9. No. KTP : .............................................................

Wonosobo, ...................................

Pemohon

Foto 3 x 4

( ............................................... )

Mengetahui,
Pengurus PGRI Cabang ..............................
...................................................................

Foto 3 x 4

.............................................................
 ........................................................
Perihal : Permohonan menjadi
Anggota PGRI
Kepada :
Yth. Pengurus PGRI Kab. Wonosobo
Di-
WONOSOBO

Yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : ...........................................................
2. NIK : ...........................................................
3. Tempat / Tgl. Lahir : ...........................................................
4. Pekerjaan/ Jabatan : ...........................................................
5. Alamat tempat tinggal : ...........................................................
...........................................................
6. Alamat bekerja : ...........................................................
7. Agama : ...........................................................
8. Ijazah / Tahun terakhir : ...........................................................

Setelah mempelajari azaz dan tujuan serta usaha PGRI sebagai satu-satunya
organisasi profesi keguruan, maka dengan ini saya menyatakan ingin menjadi
anggota PGRI dengan kesadaran dan keinsyafan saya dan tidak merasa dipaksa /
ditekan oleh siapapun, terhitung mulai :

...................................................................................................

Selanjutnya saya sanggup menaati dan menjalankan ketentuan-ketentuan yang

termaktub dalam, Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga PGRI serta
mematuhi setiap keputusan yang diambil oleh PGRI.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

.........................................................

Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja Yang mendaftarkan

.......................................................... ...........................................................

Mengetahui,
PENGURUS PGRI CABANG / CABSUS
..........................................................

..........................................................

Dicatat Pada tanggal : ...................................................

PENGURUS PGRI KAB. WONOSOBO
Ketua,

Suratman, S.Pd, M.MPD

NPA. 121800500065