OSCDBKL-P6-CCC

SENARAI SEMAK OSCDBKL-P6-CCC

DEWAN BANDARAYA
PERMOHONAN PENDEPOSITAN CCC
KUALA LUMPUR

MAKLUMAT PERMOHONAN, PEMILIK DAN PEMOHON

[Perlu diisi dengan lengkap]

No. Ruj. OSC : _________________________________________________________________

No. Ruj OSC terdahulu (jika ada) : _________________________________________________________________
Tarikh Daftar : _________________________________________________________________

Tajuk Permohonan : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
[Sila buat lampiran, sekiranya tidak mencukupi]

Nama Pemilik/ Pemaju : _________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No. Telefon, Faks, Email : _________________________________________________________________

Nama Pemohon : _________________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No. Telefon, Faks, Email : _________________________________________________________________

PERAKUAN PEMOHON / PERUNDING

Saya bagi pihak Pemohon/ Perunding dengan ini memperakui bahawa semua dokumen dan pelan yang
disertakan adalah lengkap dan benar serta mematuhi keperluan permohonan pembangunan di Dewan
Bandaraya Kuala Lumpur.

Tandatangan : _______________________________________________
Nama : _______________________________________________
No. Kad Pengenalan : _______________________________________________
Cap Syarikat :

Untuk pertanyaan, sila hubungi :

URUSETIA PUSAT SETEMPAT (OSC)
JABATAN PERANCANGAN BANDARAYA
Tingkat Bawah, Menara DBKL 2, Jalan Raja Laut,
50350 KUALA LUMPUR
TEL : 03-2028 2942 / 2944 / 2935
FAKS : 03-2694 3085
**Sebarang pertanyaan dan penjelasan lanjut berhubung keperluan dokumen/ pematuhan kepada keperluan teknikal,
sila hubungi Jabatan / Agensi Teknikal yang berkaitan.
[OSC 3.0 Plus - Kemaskini 15Apr2022
 OSCDBKL-P6-CCC
PERMOHONAN PENDEPOSITAN CCC
Muka surat 1 / 3

Perhatian :
Sila rujuk Panduan Pengemukaan Permohonan Pelan Bangunan sebelum menyediakan dokumen dan pelan mengikut senarai
semak ini. Pastikan dokumen dan pelan yang diperlukan adalah lengkap dan mencukupi.

PERMOHONAN PENDEPOSITAN CCC KEGUNAAN

(Tandakan √ pada yang berkaitan) OSC DBKL
DOKUMEN YANG PERLU DIKEMUKAKAN
(Sila susun mengikut set)

A. JABATAN KAWALAN BANGUNAN (JKB)

i. Surat Iringan
ii. Borang F/F1 (Perakuan Siap dan Pematuhan/Sebahagian) – salinan PBT
iii. Salinan Borang B (Notis Memulakan/Penyambungan Semula Kerja Bangunan) yang telah dikemukakan ke
Jabatan Kawalan Bangunan (JKB)
iv. Salinan Borang G1 (Perakuan Berperingkat : Kerja-Kerja Tanah)
Sesalinan surat Kelulusan Pelan Kerja Tanah hendaklah disertakan
v. Salinan Borang G2 (Perakuan Berperingkat : Pemancangan Tanda)
Sesalinan surat Kebenaran Mendirikan Bangunan hendaklah disertakan
vi. Salinan Borang G3 (Perakuan Berperingkat : Asas Tapak)
Sesalinan surat Kebenaran Mendirikan Bangunan hendaklah disertakan
vii. Salinan Borang G4 (Perakuan Berperingkat : Struktur)
Sesalinan surat Pelan Konkrit Tetulang yang telah dikemukakan/didepositkan hendaklah disertakan
viii. Salinan Borang G5 (Perakuan Berperingkat : Perpaipan Air Dalaman)
Sesalinan surat Kelulusan Perpaipan Air Dalaman atau salinan surat Perpaipan Air Dalaman yang telah
dikemukakan/didepositkan hendaklah disertakan
ix. Salinan Borang G6 (Perakuan Berperingkat : Perpaipan Sanitari Dalaman)
Sesalinan surat Pelan Perpaipan Sanitari Dalaman yang telah dikemukakan/ didepositkan hendaklah
disertakan
x. Salinan Borang G7 (Perakuan Berperingkat : Elektrikal Dalaman
xi. Salinan Borang G8 (Perakuan Berperingkat : Menentang Kebakaran - Pasif)
Sesalinan Surat Pelepasan dari Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia hendaklah disertakan
xii. Salinan Borang G9 (Perakuan Berperingkat : Menentang Kebakaran - Aktif)
Sesalinan Surat Pelepasan dari Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia hendaklah disertakan
xiii. Salinan Borang G10 (Perakuan Berperingkat : Pengudaraan Mekanikal)
xiv. Salinan Borang G11 (Perakuan Berperingkat : Lif/Eskalator)
Sesalinan Sijil Kelayakan dari Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerja Malaysia hendaklah disertakan
xv. Salinan Borang G12 (Perakuan Berperingkat : Bangunan)
Sesalinan surat Kebenaran Mendirikan Bangunan hendaklah disertakan
xvi. Salinan Borang G13 (Perakuan Berperingkat : Sistem Bekalan Air Luaran)
Sesalinan Sijil Pengesahan dari Perbadanan Air Selangor hendaklah disertakan
xvii. Salinan Borang G14 (Perakuan Berperingkat : Retikulasi Pembentungan)
Sesalinan Sijil Pengesahan dari Indah Water Konsortium hendaklah disertakan
xviii. Salinan Borang G15 (Perakuan Berperingkat : Logi Rawatan Pembentungan)
Sesalinan Sijil Pengesahan dari Indah Water Konsortium hendaklah disertakan
xix. Salinan Borang G16 (Perakuan Berperingkat : Sistem Bekalan Elektrik Luaran)
Sesalinan Surat Pengesahan dari Tenaga Nasional Berhad hendaklah disertakan
xx. Salinan Borang G17 (Perakuan Berperingkat : Jalan dan Parit)
Sesalinan Surat Pengesahan dari Jabatan Perancangan Infrastruktur, DBKL hendaklah disertakan
xxi. Salinan Borang G18 (Perakuan Berperingkat : Lampu Jalan)
Sesalinan Surat Kelulusan Pelan Lampu Jalan dari Jabatan Kejuruteraan Mekanikal dan Elektrikal (JKME)
DBKL hendaklah disertakan
 OSCDBKL-P6-CCC
PERMOHONAN PENDEPOSITAN CCC
Muka surat 2 / 3

PERMOHONAN PENDEPOSITAN CCC KEGUNAAN

(Tandakan √ pada yang berkaitan) OSC DBKL

xxii. Salinan Borang G19 (Perakuan Berperingkat : Parit Luaran Utama)

Sesalinan Surat Kelulusan Pelan Parit Luaran Utama hendaklah disertakan
xxiii. Salinan Borang G20 (Perakuan Berperingkat : Telekomunikasi)
Sesalinan Surat Kelulusan Telekomunikasi atau Surat Pelan Telekomunikasi telah didepositkan
hendaklah disertakan
xxiv. Salinan Borang G21 (Perakuan Berperingkat : Pandangan Darat)
Sesalinan Surat Kelulusan Pelan Pandangan Darat (Landskap) hendaklah disertakan
xxv. Nama dan Alamat Bangunan
Salinan surat Kelulusan Nama Bangunan diluluskan oleh Jabatan Perancang Bandaraya dan salinan surat
Kelulusan Alamat Bangunan oleh Jabatan Perancangan Infrastruktur/Pos Malaysia
(Jika berkenaan)

B. JABATAN PERANCANGAN BANDAR (JPRB)

i. Surat Iringan
ii. Sesalinan Borang F/F1 - salinan PBT
iii. Sesalinan Borang G12 (Perakuan Berperingkat : Bangunan)
Sesalinan surat Kebenaran Mendirikan Bangunan hendaklah disertakan

C. JABATAN PERANCANGAN INFRASTUKTUR (JPIF)

i. Surat Iringan
ii. Sesalinan Borang F/F1 - salinan PBT
iii. Sesalinan Borang G1 (Perakuan Berperingkat : Kerja_Kerja Tanah)
Sesalinan surat Kelulusan Pelan Kerja Tanah hendaklah disertakan
iv. Sesalinan Borang G2 (Perakuan Berperingkat : Pemancangan Tanda)
Sesalinan surat Kebenaran Mendirikan Bangunan hendaklah disertakan
v. Sesalinan Borang G3 (Perakuan Berperingkat : Asas Tapak)
Sesalinan surat Kebenaran Mendirikan Bangunan hendaklah disertakan
vi. Sesalinan Borang G17 (Perakuan Berperingkat : Jalan dan Parit)
Sesalinan Surat Pengesahan dari Jabatan Perancangan Infrastruktur, DBKL hendaklah disertakan
vii. Salinan Borang G18 (Perakuan Berperingkat : Lampu Jalan)
Sesalinan Surat Kelulusan Pelan Lampu Jalan hendaklah disertakan

D. UNIT PENILAIAN LANDSKAP, JABATAN PERANCANGAN BANDARAYA (JPRB)

i. Surat Iringan
ii. Sesalinan Borang F/F1 - salinan PBT
iii. Sesalinan Borang G21 (Perakuan Berperingkat : Pandangan Darat)
Sesalinan Surat Kelulusan Pelan Pandangan Darat (Lanskap) hendaklah disertakan

E. JABATAN PENILAIAN DAN PENGURUSAN HARTA (JPPH)

i. Surat Iringan
ii. Sesalinan Borang F/F1 - salinan PBT
iii. Sesalinan Cakera Lembut (softcopy) yang mengandungi :
- Kelulusan Pelan Bangunan terkini yang dicap “LULUS” (dalam format .pdf)
- Kelulusan Pelan Bangunan terkini (dalam format .dwg)
- Dokumen bertulis Kelulusan Pelan Bangunan (KPB)/ Kebenaran Mendirikan Bangunan (KMB)/ Permit
Kerja Kecil terkini
 OSCDBKL-P6-CCC
PERMOHONAN PENDEPOSITAN CCC
Muka surat 3 / 3

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DISEMAK OLEH : CATATAN :

TARIKH SEMAKAN :

NO. RUJUKAN PELAN :

 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 1

PERAKUAN BERPERINGKAT : KERJA-KERJA TANAH

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan
kerja-kerja tanah dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah
mengikut Pelan Kerja-Kerja Tanah yang Diluluskan No. Ruj.:……………………………………
dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-
kerja tanah itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ ________________ ____________________

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b) Orang yang ______________ ________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera (Tarikh: )
Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No. K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 2

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMANCANGAN TANDA

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan kerja-kerja pemancangan
tanda bagi bangunan itu dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja
itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.:…………………………………… dan bahawa
kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas kerja-kerja pemancangan tanda itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b) Juruukur Tanah ______________ __________________ ____________________

Berlesen (Lembaga Juruukur Tanah (Tarikh: )
Malaysia)

(c) Orang utama ______________ ___________________ ____________________

yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 3

PERAKUAN BERPERINGKAT : ASAS TAPAK

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan
kerja-kerja asas tapak dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu
adalah mengikut Pelan yang Dideposit No. Ruj.:…………………………………… dan bahawa
kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja asas
tapak itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 4

PERAKUAN BERPERINGKAT : STRUKTUR

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan
kerja-kerja struktur dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja itu
adalah mengikut Pelan Struktur yang Dideposit No. Ruj.:…………………………………… dan
bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja
struktur itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 5

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN AIR DALAMAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No.
Ruj:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke
atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan air dalaman itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )
(Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 6

PERAKUAN BERPERINGKAT : PERPAIPAN SANITARI DALAMAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit
No. Ruj.:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja perpaipan sanitari dalaman itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )
(Tukang paip berlesen)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 7

PERAKUAN BERPERINGKAT : ELEKTRIKAL DALAMAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja elektrikal dalaman dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang mengemukakan dan
bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja
elektrikal dalaman itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred (Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )
(Orang yang kompeten)

(b) Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 8

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN (PASIF)

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit
No. Ruj:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (pasif) itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

(Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b)**Orang utama ______________ ___________________ __________________

yang (*Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan )

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak
melebihi ketinggian 18 meter) hendakah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 9

PERAKUAN BERPERINGKAT : MENENTANG KEBAKARAN (AKTIF)

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit
No. Ruj.:…………………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab
sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja menentang kebakaran (aktif) itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang _____________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pelepasan daripada Jabatan Bomba Malaysia (kecuali untuk bangunan kediaman yang tidak
melebihi ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 10

PERAKUAN BERPERINGKAT : PENGUDARAAN MEKANIKAL

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang
mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja pengudaraan mekanikal itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang _____________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 11

PERAKUAN BERPERINGKAT : PEMASANGAN LIF/ESKALATOR

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut Pelan yang Diperakui orang yang
mengemukakan dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja pemasangan lif/eskalator itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang _____________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Sijil Kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 12

PERAKUAN BERPERINGKAT : BANGUNAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja bangunan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-
kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.:……………………………… dan
bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja
bangunan itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

( Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b) Orang utama ______________ ___________________ ____________________

yang (* Lembaga Arkitek Malaysia/ (Tarikh: )
mengemukakan Lembaga Jurutera Malaysia)

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 13

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN AIR LUARAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan sistem bekalan air luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami
kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.:……………………………… dan
bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan sistem
bekalan air luaran itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air telah sedia untuk
pemasangan hendaklah
dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 14

PERAKUAN BERPERINGKAT : RETIKULASI PEMBETUNGAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja retikulasi pembetungan itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

_____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada * Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Konsortium
hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 15

PERAKUAN BERPERINGKAT : LOJI RAWATAN PEMBETUNGAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja loji rawatan pembetungan itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
** Surat Pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan Pembetungan/Indah Water Konsortium
hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 16

PERAKUAN BERPERINGKAT : SISTEM BEKALAN ELEKTRIK LUARAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan sistem bekalan elektrik luaran dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj..:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke
atas pembinaan dan penyiapan sistem bekalan elektrik luaran itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) ^Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )
(Orang yang kompeten)

(b) **Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

^ Tidak berkaitan jika kerja-kerja dijalankan oleh Tenaga Nasional Berhad
** Surat Pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa bekalan kuasa elektrik telah sedia
untuk pemasangan hendaklah dilampirkan
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
___________________________________________________________________________________
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 17

PERAKUAN BERPERINGKAT : JALAN DAN PARIT

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan
kerja-kerja jalan dan parit dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja
itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/ Pelan yang Dideposit No.
Ruj..:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke
atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja jalan dan parit itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

( Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b) +Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

+ Surat Pengesahan daripada * pihak berkuasa tempatan yang berkaitan/Jabatan Kerja Raya
hendaklah dilampirkan. Jika orang yang mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan
dalam masa 14 hari dari tarikh permohonan, Surat Pengesahan hendaklah disifatkan telah
diberikan.
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
_________________________________________________________________________
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 18

PERAKUAN BERPERINGKAT : LAMPU JALAN

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja lampu jalan dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami
kerja-kerja itu adalah mengikut *pelan yang diluluskan/Pelan yang Dideposit No.
Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja lampu jalan itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred ( Suruhanjaya Tenaga) (Tarikh: )
(Orang yang kompeten)

(b) *Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 19

PERAKUAN BERPERINGKAT : PARIT LUARAN UTAMA

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja parit luaran utama dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
kami kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No.
Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja parit luaran utama itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

( Lembaga Pembangunan (Tarikh: )
Industri Pembinaan)

(b) *Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 20

PERAKUAN BERPERINGKAT : TELEKOMUNIKASI

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan penyiapan
kerja-kerja telekomunikasi dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami kerja-kerja
itu adalah mengikut pelan yang diluluskan/ Pelan yang Dideposit No.
Ruj.:……………………………… dan bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas
pembinaan dan penyiapan kerja-kerja telekomunikasi itu.

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred +( ) (Tarikh: )

(b) *Orang yang ______________ ___________________ ____________________

mengemukakan (Lembaga Jurutera Malaysia) (Tarikh: )

ATAU

*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia yang berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN
(WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985

BORANG G 21

PERAKUAN BERPERINGKAT : PANDANGAN DARAT

[undang-undang kecil 23 atau 25]

Tajuk Projek: ………………………………………………………………...……………..

*1. Kami memperakui bahawa kami telah mengawasi dan/atau menjalankan pembinaan dan
penyiapan kerja-kerja pandangan darat dan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan kami
kerja-kerja itu adalah mengikut pelan yang diluluskan No. Ruj.:..……………………………… dan
bahawa kami menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas pembinaan dan penyiapan kerja-kerja
pandangan darat itu .

Nama (Perseorangan) # No. Pendaftaran Tandatangan

(a) Kontraktor ______________ __________________ ____________________

Tred + ( ) (Tarikh: )

(b) *Arkitek/ _________________ ___________________ ____________________

Arkitek Pandangan +( ) (Tarikh: )
Darat

ATAU
*2. Saya memperakui bahawa borang ini tidak berkaitan.

____________________________________________

(Orang utama yang mengemukakan)

+ Badan kawal selia berkaitan

# No.K.P., jika tiada badan yang berkaitan berkenaan dengan pendaftaran
* Potong mana-mana yang tidak berkenaan.