DISPEPSIA

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
PUSKESMAS TILIK Tanggal Terbit :
PONDOK
PUCUNG Halaman :

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah petugas melakukan pengecekan identitas pasien ?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa terarah keluhan
penderita ?

3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik yang cermat

untuk mengetahui ada tidaknya penyakit lain yang
menyertainya ?

4. Apakah petugas memberikan anjuran membiasakan diri

makan teratur dan menghindari makan makanan yang
merangsang ?

5. Apakah petugas dapat memberikan terapi ?

6. Apakah petugas memberikan anti muntah domperidon 3 x 1

tablet atau metoclopamide 2 – 3 x 1 tablet untuk kasus yang
disertai muntah – muntah ?

7. Apakah petugas merujuk pasien ke Poliklinik Penyakit

Dalam atau ke Rumah Sakit untuk kasus yang disertai tanda
perdarahan atau kasus berat ?

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/ Auditor
……………………….