& takafulkeluarga Kuesioner Tambahan Untuk Penyakit Covid 19 Nomor Aplikasi/ Nomer Registrasi Nama Calon Peserta Tanga Lahr Kentor Produksi nd 11 Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan atau cirekomendasikan untuk melakukan ppemeriksaan untuk menegakkan diagnosis Covid 19? va [__Jridac Jka "YA Apa hasil perveriksaanaya? ‘Alasan melakukan pemerixsaan? 2. Agakah Anda memilikikontak dengan pasien terkonfirmasi Covid 19, PDP,ODP, atau orang yang melakukanisolasi atau karantina terkait Covid 19 dalam waktu 14 hari terakhir? ya [_ Jridas Jika "YA Apa has pemeriksaannya? 3. Apakah Anda pernah mengalami tanda atau gejala gangguan kesehatan berikut ini? Demam / Sakit Tenggorokan’ Batuk/ Nyeri Badan atau Sendi/ Sakit Kepala/ Sesak Nafas/ va L_Jrida< kelelahan / Kehilangan Indra Penciuman? Jka YA, sebutkan dan kapan? 4, Apakah Anda memiliki ivayat penyakit bawaan (seperti gangguan Pernapasan Kronik/ Diabetes/Pneumonia/Penyakit Jantung/Penyakit Paru-Paru)? ya [_Jridac Jka YA, john jelaskan? 5. Apakah Anda pernah terdiagnosis Covid 19? ya [_ Jridas Jika djawab "YA pada pertanyaan Nomor 5, mohon isipertanyaan di bawah 1. Kopan Anda dinyatakan Covid 19? ', Gejala gengguan kesehatan apa yang dialami saat terkena Covid 197 .Apakah diraweat di Rumah Sakit/ICU atau melakukan solasi mandir? ya [_Jridax Jka" YA. mohon jlasken dimana, kapan, dan berapa larna? d.Apakah dinyatakan sembuh dari doxter? kapan? ya [_]ridas «. Apakah ada gejalasisa yang Anda rasakan,jika YA, sebutkan? va [_] rida £ Lampirkan Copy hasil PCRY Antigen/ Surat PUSKESMAS/ hasillainnya yang menyatakan sudah negatit, Saya menyatakan bahwa semua jawaban saya adalah lengkap dan benar serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Aplikasi / Formulir Pengajuan Asuransi Jiwa yang saya ajukan. Apabila ternyata terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai dengan fakta yang sesungguhnya, PT Asuransi Takaful Keluarga berhak untuk ‘membatalkan kepesertaan atau menolak membayarkan manfaat asuransi serta ganti rugi apapun di kemudian hari, sesuai dengan kebijakan Perusahaan. oipanvsaaccc22t 0 es ashe ne at s9 cet O25 0%) TaaGe iae @rrwvsstitss COO seuHLNE