SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat penyataan ini dibuat tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Desa/Lurah Materai
Rp. 10.000

(Nama Lengkap)