PEMERINTAH KABUPATEN PATI

PUSKESMAS PUCAKWANGI I
Alamat : Jl. Punta dewa No. 24 Pucakwangi, P A T I 59183
Telp. ( 0295) 5516418, e-mail : pusk.pcw1@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENUNDAAN VAKSIN COVID-19

Nomor: 440/ / /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik

menyatakan :

Nama : PARNI

Tempat/Tanggal Lahir : PATI, 31-12-1953

Alamat : DS. TRIGUNO RT 07/ RW 01

Alasan Penundaan : HIPERTENSI

Dengan ini penundaan pelaksanaan vaksin pada hari ini dan merekomendasikan
bapak/ibu/saudara/I untuk melakukan vaksinasi 14 hari kemudian pada tanggal 21 Januari 2022.

Pati, 07 JANUARI 2022

Petugas Skrining

……………………………..