Nomor Hasil
No. Kompetensi Indikator Skor Ket
Data/Fakta Verifikasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
…
n.
Keterangan kolom:
Kolom (1): Nomor urut kompetensi
Kolom (2): Kompetensi
Kolom (3): Indikator (butir Penilaian)
Kolom (4): Skor yang diberikan penilai (0 atau 1 atau 2)
Kolom (5): Nomor fakta (fakta hasil pengamatan
sebagai dasar penetapan skor yang
dituliskan pada kolom (4)
Kolom (6): Hasil verifikasi bisa diisi dengan kata
“sesuai” atau “valid” apabila fakta
pengamatan yang dituliskan di kolom (5)
sesuai dan mendukung skor yang dituliskan
pada kolom (4)
Kolom (7): dapat diisi dengan saran atau rekomendasi
kepada penilai berdasarkan hasil verifikasi
pada kolom (6)
n : 12 untuk Guru TIK, 14 untuk guru
kelas/mata pelajaran, dan 17 untuk guru BK.