BIODATA

Nama Mahasiswa : …………………………………………… ( sesuai ijazah terakhir )

TTL : ……………………………………………

JenisKelamin : ………………………………………………

Agama : …………………………………………

NISN : …………………………………………

NIK : …………………………………………

NIM : …………………………………………

Alamat :

- Jalan : ………………………………….
- Dusun : …………………………………
- Kelurahan: ……………………………RT : …………. RW : ………… KodePos : ……………………….
- Kec. ……………………………………

Jenis tinggal : ………………………………….

Alat Transportasi : …….....................................

Imail : ………………………………….. HP: …………………………………….

Penerima KPS ( KartuPerlindunganSosial ) YA/TIDAK . JIka YA no KPS : ………………………………………..

ORANG TUA :

Ayah : Ibu :
NIK : ……………………………………………… NIK : ………………………………………………
Nama : ……………………………………………… Nama : ………………………………………………
Tanggallahir : ……………………………………………. Tanggallahir : …………………………………………….
Pendidikanterakhir : ……………………………………. Pendidikanterakhir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………..
Penghasilanperbulan : …………………………………. Penghasilanperbulan : ………………………………….

PilihanJenisTinggal : 1. Bersama orang tua 2. Wali 3. Kost 4 Asrama

5. Pantiasuhan 6. Lainnya

PiihanPekerjaan : 1. Tidakbekerja 2. Nelayan 3. Petani 4. Peternak

5. PNS/TNI/POLRI 6. Karyawanswasta 7. Pedagangkecil/besar
8. Wiraswata 9. Wirausaha 10. Buruh 11. Pensiunan
12. Sudah meninggal 13. Lainnya

PilihanPenghasilan :
1. < 500.000 2. 500.000 - 999.000 3. 1.000.000 – 1.999.000 4. 2.000.000-4.999.000
5. 5.000.000 – 20.000.000 6. > 20.000.000

Pilihan Alattransportasi :
1. Jalan kaki 2. Angutanumum/bus 3. Mobil/bus antarjemput
4. Ojek 5. Sepeda 6. Sepeda motor 7. Mobil pribadi 8. Lainnya

Lampirkan : ( masing - masing 1 lembar )

1. Foto Kopy Ijazah/ surat keteranga lulus
2. Foto kopy akte kelahiran
3. Foto kopy KK