BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

Formulir Model A

KECAMATAN LEBONG TENGAH

PANWASLU SEMELAKO ATAS
Jl:.Rio Cende Desa Semalako Atas Kecamatan Lebong Tengah Kabupaten Lebong
Kode Pos : 39263

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Tanggal, Hari : ...........................
1. 1. Nama Kepala Keluarga :
2. Jumlah Pemilih potensial :
3. Nomor TPS :
4. Kartu Keluarga :
5. E-KTP tidak ada :

6. Penyandang Disabilitas :
7. Pemilih Baru

8. Meninggal Dunia :
:
9. Perbaikan Data
:

10. Nama PPDP

2. 1. Nama Kepala Keluarga :
2. Jumlah Pemilih potensial :
3. Nomor TPS :
4. Kartu Keluarga :
5. E-KTP tidak ada :

6. Penyandang Disabilitas :
7. Pemilih Baru

8. Meninggal Dunia :
9. Perbaikan Data :
:

10. Nama PPDP