LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG KABUPATEN BANYUMAS

MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
KECAMATAN CILONGOK KABUPATEN BANYUMAS
“TERAKREDITASI A”
Alamat : Jl KH. Toyyib No. 10 Cilongok Kec cilongok Banyumas Telp (0281)656073

Nomor Statistik Madrasah

1 1 1 2 3 3 0 2 0 1 2 5

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 223 /LPM/33.08/MI-25/G/VII/2021
……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok, Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :
Nama : Yumnadindra Queensya Abigail
Nomor Induk : 111233020125201774
NISN : 0137847873
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid kelas : II (Dua) A

Sesuai surat permohonan pindah kesalah satu sekolah oleh orang tua/wali murid
Nama : Adi Setiawan
Pekerjaan :-

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar / MI

Nama sekolah : SD Negeri 3 Cilongok
Alamat : Desa Cilongok Kecamatan Cilongok
Alasan pindah : Mengikuti Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang tua / wali Murid.

Cilongok, 26 Juli 2021

Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Nur Maulidah, S.Pd.I.

NIP : 19730416 200710 2 004

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………..

STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………..
KECAMATAN : ……………………………………………………………..
KAB/KOTA MADYA : ……………………………………………………………..
PROPINSI : ……………………………………………………………..
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………..
DITINGKAT/KELAS : ……………………………………………………………..
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth.: Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok
Di - Tempat

Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi Setiawan
Pekerjaan :-
Alamat : Cilongok

Bapak / Ibu / Wali dari anak :

Nama : Yumnadindra Queensya Abigail
Nomor Induk : 111233020125201774
NISN : 0137847873
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid kelas : II (Dua) A

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak tersebut di atas, ke SD Negeri 3 Cilongok, Desa/
Kelurahan Cilongok Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas Propinsi Jawa Tengah dengan alasan
mengikuti orang tua.

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Wassalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Cilongok, 26 Juli 2021

Hormat kami / Yang

Membuat Permohonan

ADI SETIAWAN