Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN


Jalan Yudodipuran Nomor 38 Purworejo Kode Pos 54113
Telepon (0275) 321414 Faksimile (0275) 321414
E-mail : dinpusip@purworejokab.go.id Website : dinpusip.purworejokab.go.id

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :084 / /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama :
b. Jabatan :
c. Alamat :
Dalam rangka dengan ini menyatakan bahwa saya:
a.
b.
c.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya dan
penih tanggung jawab.

Purworejo, 2022
Yang membuat pernyataan,

Dra. ENI SUDIYATI, M.M.


Pembina Utama Muda
NIP. 19650807 198603 2 018

Anda mungkin juga menyukai