TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023 Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ‘SMA ISLAM BRAWIJAYA KOTA MOJOKERTO Jalan Raya Surodinawan Kota Mojokerto Telp (0321) 392686 Email : sma _isbraw@yahoo.co.id Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Lengkap Mendaftarkan diri sebagai peserta didik baru Tahun Pelajaran 2022 / 2023 di SMA Islam Brawijaya Mojokerto dan sanggup untuk mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di sekolah ini, dan saya juga bersedia memenuhi persyaratan Daftar Ulang sebagai berikut : 1. Melunasi biaya administrasi daftar ulang sebesar Rp. 1.500.000,- dengan rincian sbb NO URAIAN BIAYA (Rp) 1 | Seragam Khas 225.000 2 | Seragam Olahraga 150.000 3. | Jas Almamater Sekolah 250.000 4 | Attribut Sekolah 125.000 5 | luran MOS. 400.000 6 | Pemelinaraan dan pengembangan sekolah 350.000 7_ | Pemeliharaan Jaringan 300.000 JUMLAH _ 1.500.000 Menyerahkan: . Pas foto ukuran 3 x 4 (3 lembar) . Foto copy ijazah SMP/ MTs 2 lembar . Surat keterangan lulus SMP/MTs . Foto copy Kartu Keluarga, Akte lahir, KTP Orang Tua, Kartu KIP / KKS Jika ada (Masing” 2 lembar ) 6. Melengkapi isian formulir data pribadi peserta didik baru Catatan : 1. Masuk sekolah pada tanggal 11 Juli 2022 2. Pembayaran daftar ulang tidak dapat dikembalikan apabila mengundurkan diri. 3. Lain — lain yang dianggap perlu akan di bicarakan pada pertemuan wali murid. APRON Mojokerto, Peserta Didik Baru (tld dan nama lengkap peserta didik baru )