LAPORAN INDIVIDU

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK

PADA Ny “R” G1P0000, UK 32 MINGGU,GEMELI/ H-H

DENGAN KPD 12 JAM, DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD IBNU SINA GRESIK

Disusun Oleh:

SITI MUSHOFFAH
NIM. P27824621078
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDRAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

TAHUN 2022
 TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny”R” DENGAN
G1P0000, UK 32 MINGGU,GEMELI/ H-H DENGAN KPD 12 JAM

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 04 Juli 2022

Pukul : 07.00 WIB
Oleh : Siti Mushoffah
Tempat : Ruang Bougenvile RSUD Ibnu Sina

3.1 DATA SUBJEKTIF

1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. “R” Tn. 1
Umur : 24 tahun 32 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1 SMA
Pekerjaan : IRT Pegawai Swasta
Alamat : Jl, Jaksa Agung Suprapto 1 B/7, Sidokumpul ,Gresik
No Telp : 8187xxxx
2. Keluhan Utama : Keluar cairan jernih dari jalan lahir
3. Riwayat masuk RS: Pasien datang ke ponek rujukan dari RSMG tgl 21-06-
2022 jam 00.38wib, G1 P0000 32mgg dengan keluhan keluar cairan jernih
dari jalan lahir sejak jam 17.00wib, perut tidak kenceng-kenceng, dan tidak
ada keluar lendir darah dari jalan lahir.
Diperiksa dr spog pukul 00.40wib dan masuk ruang bougenvil pukul
01.30wib
4. Riwayat Alergi: Tidak ada alergi obat atau makanan
 5. Riwayat Menstruasi:
1) HPHT : 16 – 11 – 2021 HPL : 23 – 8 - 2022
2) Menarche : 12 th
3) Dismenorhea : tidak ada
4) Siklus : rutin (28-30 hari)
5) Jumlah darah : 3-5 kali pembalut/hari (cukup)
6) Lama : 7-8 hari
7) Flour Albus : Ya. Sebelum dan sesudah menstruasi. (Jernih,
sedikit, tidak gatal)

6. Riwayat Perkawinan:
1) Menikah : 1 kali
2) Lama Menikah : 1 tahun
3) Usia Saat Menikah : 22 tahun
7. Riwayat Obstetri
Anak UK Persalinan Nifas Anak
KB
ke Penolong Jenis Penyulit Penyulit JK BB/PB keadaan ASI
1 Hamil Ini

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Kehamilan Ke : 1
2) Keluhan
1. Trimester 1 : Mual kadang muntah, pusing.
2. Trimsester 2 : Mual, pusing
3. Trimester 3 : Kadang nual
Ibu mulai merasakan Gerakan janin pada usia kehamilan 16 mgg
3) `Riwayat ANC selama masa kehamilan dan vitamin yang telah diberikan
1. Trimester I : PMB Amelia 3x, Tx: Ferfital
Puskesmas Dukun 2x, Tx: Fe, Bc
2. Trimester II : Periksa di dr. Akhmad Khof A, SPOG , Tanggal
8/4/2022
Hasil Gemelli /H/ uk 22 mgg
 1, Letkep/ DJJ+ / TBJ 500 gr/ L
1 Letlin/ DJJ+ / TOJ 390 gr/ L
2 Trimester III :Periksa di dr Dwi (PMB Amelia) 8/5/2022
Hasil USG Gemelli / H/ Uk 25 mgg
1 Letkep/ DJJ+ / TBJ 774 Gram/L
2 Letkep/ DJJ+ / TBJ 770 Gram/L
Periksa di dr Edika SPOG 13/6/2022
Hasil USG Gemelli/H/ Uk 29 mgg
1, Letkep / DJJ+/ TBJ 130 gram/ L
2 Letkep / DJJ +/ TBJ 1100 gram/L

4) Asuhan yang telah diberikan

1. Nutrisi / Gizi seimbang
2. Istirahat cukup
3. Tanda bahaya dan resiko kehamilan
9. Riwayat Penyakit saat ini
Keluhan mulai dirasakan pada tgl 20-06-2022 jam 17.00 wib
Gejala yang dirasakan : Keluar cairan jernih dari jalan lahir
10. Riwayat Kesehatan Sekarang (penggunaan obat)
Ibu tidak sedang sakit dan tidak ada penyakit yang lainnya, ibu belum
melakukan vaksin covid-19 .
11. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, tidak ada alergi dan tidak
memiliki penyakit menurun (DM, Thalasemia, dan lain-lain) tidak memiliki
penyakit menular (HIV, TBC dan lain-lain) dan tidak memiliki penyakit
menahun (asma, batuk rejan dan lain-lain).
12. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit menurun (DM, Thalasemia, dan lain-lain),
tidak memiliki penyakit menular (HIV, TBC dan lain-lain), tidak memiliki
penyakit menahun (asma, batuk rejan dan lain-lain), dan ada riwayat
kehamilan gemeli.
 13. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Sebelum masuk RS:
1) Kebiasaaan: tidak (merokok, minuman alkohol, narkotika, minuman
jamu, pijat perut, dan memelihara hewan peliharaan)
2) Nutrisi: nafsu makan baik, tidak ada gangguan dan pantangan, hanya saja
makan tidak teratur 2-3 kali sehari, porsi makan sesuai terdiri dari sayur,
lauk, nasi, dan jarang makan buah.
3) Istirahat: tidur malam ± 6-7 jam, tidur siang jarang dan tidak merasakan
adanya gangguan tidur
4) Eliminasi: BAB 1x/ hari rutin dan BAK 5-6 kali. Terakhir BAB tadi pagi
saat bangun tidur bersamaan dengan BAK
5) Personal: mandi 2x/hari, ganti baju setiap hari 2x.
6) Hubungan Seks: terakhir berhubungan 3 hari yang lalu, tidak ada keluhan
yang menyertai.
7) Aktivitas: ibu melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel,
dan memasak.
Sesudah Masuk RS
1) Nutrisi: pola makan teratur sesuai dengan menu dari RS
2) Pola istirahat: tidur malam sering terbangun, siang tidak bisa tidur
3) Eliminasi: belum BAB dan BAK 5-6 kali
4) Aktivitas: Ibu bedtres
14. Psikososial dan Spiritual
1) Kehamilan yang diinginkan, ibu merasa bersemangat untuk menjalani
kehamilan ini.
2) Tidak ada masalah yang mengganggu, suami dan keluarga mendukung.
3) Tidak ada kebiasaan/budaya yang merugikan.

3.2 Data Obyektif

1. Keadaan Umum:
Tanggal 04-07-2022 Jam 07.20Wib
 1) Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-tanda vital
TD : 121/72 mmhg
MAP : 88,3
Suhu : 36,3°C Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20 x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak tampak pucat dan tidak odem
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih.
Mulut : tidak ada stomatitis, bibir lembap, tidak pucat
Leher :tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri telan.
Dada/Payudara : bersih, puting susu menonjol, hiperpigementasi aerola,
tidak ada benjolan abnormal.
Abdomen : terdapat linea nigra, tidak ada bekas operasi.
Lepold I : TFU 32 cm
Lepold II : teraba bagian keras memanjang di kanan perut ibu dan
di kiri perut ibu
Lepold III : bagian terbawah janin belum masuk PAP
Leopold IV : Tidak dilakukan
DJJ : 1. 134 x/menit
2 140 x/menit
Genetalia :Tampak Air ketuban merembes jernih, dengan
pemeriksaan kertas lakmus (+)
Ekstremitas
Atas : pergerakan bebas, tidak ada kelainan.
Bawah : tidak odem, tidak varises, pergerakan bebas, turgor kulit
kembali cepat.
3. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium oleh petugas laborat darah, hasil pada tanggal
 04 -07-2022, Jam 08.00wib
Hb : 11,6 gr%
Golda : A+
HBSAG ; Negatif HIV : Non Raektif
PCR : Negatif
Advis dr Santi SPOG
1 Injeksi cefotaxime 1 gram
2 Infus Ds+Drip Bricasma 1 amp/12 tpm
3 Injeksi Dexa ( cortidex)6mg/iv

3.3 Assasment
G1P0000, UK 32 minggu,Gemeli/ H-H dengan KPD 12 jam.
3.4 Penatalaksanaan
Tanggal Penatalaksanaan TTD
/Jam
04-07-2022
07.00wib Menciptakan suasana terapeutik pada pasien dan
keluarga
07.15wib Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan
e/ Ibu memahami
07.20wib Mengobservasi tanda-tanda vital, TFU, DJJ dan
keluhan pasien
TD : 110/70 mmhg
MAP : 83,3 (-)
Suhu : 36,3°C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/mnt
TFU : 28 cm
DJJ : 1. 134 x/menit
2 140 x/menit
e/ Ibu kooperatif
Menjelaskan hasil Tindakan yang telah dilakukan
08.00wib e/ Ibu mengetahui hasil tindakan yang telah
dilakukan
08.15wib Memberikan HE pada pasien tentang
 Istirahat total atau Bedtres dengan cara
membatasi aktivitas ibu agar kesehatan ibu dan
janin dalam kandungan tetap terjaga
 Nutrisi : Gizi seimbang sesuai dengan makanan
yg telah disediakan dari RS
 Personal hygiene : tetap menjaga kebersihan diri
e/Ibu mengerti dengan HE yang diberikan

08.30wib Melakukan pendampingan visite dr Santi SPOG.

Dengan hasil USG
Gemeli/ H-H
1.UK 31mgg/ 1700gram/ketuban cukup
2.UK 27mgg/1100gram/ketuban berkurang
Scatamnion +, plasenta di corpus
09.00wib Rencana SC tanggal 23-06-2022
Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan
e/ Ibu bersedia
Memberikan cairan Ds+Drip Bricasma 1 amp/12
11.00wib tpm
Memberikan inj Dexa ( cortidex)6mg/iv
Monitoring resiko jatuh dengan total skor 20 dengan
12.00wib tingkat resiko rendah
Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan
e/ Ibu bersedia
13.00wib Memerikan injeksi cefotaxime 1 gram/iv
Mengobservasi keluhan ibu
Ibu mengeluh air ketuban masih merembes
1. Perkembangan 1 (asuhan ke 2)
Hari/ Tanggal : Selasa , 05 Juli 2022
Tempat : Ruang Bougenville RSUD Ibnu Sina
Data Subyektif
 Ibu mengatakan ketuban masih merembes
 Ibu merasa gerakan janin masih aktif
 Ibu tidak merasakan kenceng-kenceng atau kontraksi di perut
 Ibu mengatakan takut dan cemas akan dilakukan tindakan SC
Data Obyektif
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital tanggal 22 Juni 2022 jam 08.00wib
TD : 112/70 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 80 x/menit
Rr :20 x/mnt
 TFU : 28 cm
 DJJ : 1. 145x/menit
3 146x/menit
Assesment

G1P0000, UK 32 minggu,Gemeli/ H-H dengan KPD

Penatalaksanaan
Tanggal Penatalaksanaan TTD
/Jam
05-07-2022
07.30wib Menciptakan suasana terapeutik pada pasien dan
keluarga
08.00wib Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan
e/ Ibu memahami
Mengobservasi tanda-tanda vital, TFU, DJJ dan
keluhan pasien
TD : 118/70 mmhg
MAP : 86(-)
Suhu : 36,3°C
 Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/mnt
His : Negatif
DJJ : 1. 145 x/menit
2 136 x/menit
e/ Ibu kooperatif
Menjelaskan hasil Tindakan yang telah dilakukan
08.30wib
e/ Ibu mengetahui hasil tindakan yang telah
dilakukan
09.00wib
Memberikan HE pada pasien tentang
 Istirahat total atau Bedtres dengan cara
membatasi aktivitas ibu agar kesehatan ibu dan
janin dalam kandungan tetap terjaga
 Nutrisi : Gizi seimbang sesuai dengan makanan
yg telah disediakan dari RS
 Personal hygiene : tetap menjaga kebersihan diri
 Memberikan dukungan moril pada ibu agar tidak
cemas dan takut akan tindakan operasi yang
akan dilakukan
10.00wib
e/Ibu mengerti dengan HE yang diberikan
Monitoring resiko jatuh dengan total skor 20 dengan
12.00wib
tingkat resiko rendah
Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan
e/ Ibu bersedia
13.00wib
Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram
Mengobservasi keluhan ibu dan memberikan
penjelasan pada ibu dan suami tentang KB MKJP
e/ Ibu bersedia mengikuti KB MKJP dengan IUD
Memfasilitasi inform consent
2. Perkembangan 2 (asuhan ke 3)
Hari/ Tanggal : Rabu 06 Juli 2022
Jam : 09.00Wib
Tempat : Ruang Bougenville RSUD Ibnu Sina

Data Subyektif
Pasien datang dari Ruang Recovery mengeluh nyeri luka operasi,lemah dan
agak pusing
Data Obyektif :
1. Tanda-tanda vital tanggal 06 Juli 2022 jam 11.00wib
TD : 134/80mmhg
Suhu : 36,4°C
Nadi : 83x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Perdarahan : 25 cc
Uterus kontraksi :keras
TFU : 2 jari bawah pusat
2. BB bayi 1 1400 gram, laki-laki, lahir jam 07.35wib
BB bayi 2 986 gram, laki-laki, lahir jam 07.37wib

Assesment: : P0102 Post SC Gemeli hari ke 0 Dengan KPD+Gemeli IUD

Penatalaksanaan :
Tanggal/Jam Penatalaksanaan TTD
06-07-2022
09.00wib Menciptakan suasana terapeutik pada pasien dan
keluarga
e/Ibu dan keluarga kooperatif
Memberikan HE pada Ibu dan keluarga tentang
 Mobilisasi setelah op SC
 Personal hygiene
  Minum air manis 2jam pos operasi
11.00wib e/Ibu dan keluarga mengerti
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Mengobservasi tanda-tanda vital, perdarahan dan
keluhan pasien
TD : 134/80mmhg
Suhu : 36,4°C
Nadi : 83x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Perdarahan : 25 cc
Uterus kontraksi :keras
TFU : 2 jari bawah pusat

11,30 Wib Mengajarkan ibu teknik Relaksasi dan mobilisasi

e/ Ibu bersedia
12.00wib Memberikan Obat sesuai advis dr spog
Paracetamol 1000mg
Ibuprofen 400mg
13.00wib Monitoring resiko jatuh dengan total skor 20 dengan
tingkat resiko rendah

3.Perkembangan ke 3 (Asuhan ke 4)
Hari/ Tanggal : Kamis , 07 Juli 2022
Tempat : Ruang Bougenville RSUD Ibnu Sina

Data Subyektif
1.Ibu mengatakan masih ada nyeri bekas luka operasi SC
2.Ibu mengatakan sudah bisa jalan ke kamar mandi
Data Obyektif
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital Tanggal 07 Juli 2022 Jam 11,00wib
 TD : 116/72mmhg
Suhu : 36,2°C
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Perdarahan : 5 cc
Uterus kontraksi :keras
TFU : 2 jari bawah pusat
Assesment Post SC hari ke 2 dengan KPD+Gemeli+IUD
Penatalaksanaan
Tanggal/Jam Penatalaksanaan TTD
07-07-2022
08.00wib Menciptakan suasana terapeutik pada pasien dan keluarga
dengan menanyakan kondisi ibu saat ini
e/ Ibu kooperatif
09.00wib Memberikan HE pada Ibu dan keluarga tentang
 Tanda-tanda bahaya ibu nifas seperti Deman,
perdarahan lewat jalan lahir, perdarahan bekas luka op
SC, payudara bengkak, merah disertai rasa sakit,
 Gizi seimbang yang mengandung karbohidrat, protein
hewani, protein nabati, sayur, dan buah2an, serta
minum air putih yang cukup
 Menjaga kebersihan luka operasi dan Personal hygiene
 Istirahat yang cukup
 Manfaat ASI, cara memerah dan menyimpan ASI
 Mobilisasi
e/ Ibu mengerti tentang semua yang disampaikan
09.10wib Melaksanakan perawatan luka pos operasi
e/Luka baik dan kering
11.00wib Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
 Mengobservasi tanda-tanda vital, perdarahan dan keluhan
pasien
TD : 112/70mmhg
Suhu : 36,2°C
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Perdarahan : 5 cc
Uterus kontraksi :keras
TFU : 2 jari bawah pusat
12.00wib
e/ Ibu bersedia
Memberikan Obat sesuai advis dr spog
Paracetamol 1000mg
Ibuprofen 400mg
13.30wib
Rencana Pasien boleh pulang
Memberikan edukasi pasien pulang
 Kontrol sesuai jadwal/bila ada keluhan
 Minum obat secara teratur
 Moilisasi di rumah