2 kepo/ 10247 (02/ 2027 2PEMERINTAH DAERAH PROVINS! JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH-IV SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 LEMAHABANG «J. Raya Syech Quro Lemahabang-Karawang TelpiFax. (0267) 8621115, mall: smantisknv Qamall.com Website wi smar flew sch id Nomor:421.3/ /SMANILA-CDP.Wil. 1V/2022 Karawang, Januari 2022 Hal: Surat Pesanan Barang KepadaYth. CV. Catering Langi Berkah Dsn. Sampora I, Kecamatan. ‘Telagasari, Kabupaten. Karawang, Provinsi. Jawa Barat. Dengan hormat, Schubungan dengan kebutuhan Berupa Konsumsi Makan dan Minum Kegiatan Makan Minum Tamu Bulan Januari Tahun 2022, maka kami bermaksud untuk memesan barang sebagai berikut: fo) ee ee ped No | Nama Barang | vol Sat | 1. | Snack 8 Porsi 2, | Nasi Kotak 8 Porsi Pembayaran kami lakukan secara Transfer (Standing Instruction). Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih. ‘NIP. 19680413 199412 2 001 Page 1 of 3BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA Nomor:421.3/ /BAPB/SMANILA-CDP.Wil. 1V/2022 Pada hari ini . Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di SMA Negeri 1 Lemahabang, berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SMAN 1 Lemahabang Nomor : 800/002/SMANILA-CDP.Wil. IV/2022 Tanggal 02 Bulan Januari Tahun 2021, yang bertandatangan di bawah ini: ‘Tanggal Nama: Tri SantosoN., S.Pd. Jabatan: — Ketua Nama: — Ading Permana Sekretaris Nama: Karta Anggota Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Berupa Kensumsi Makan dan Minum Kegiatan Makan Minum Tamu Bulan Januari Tahun 2022, yang di pesan dari : Nama Perusahaan : CV. Catering Langi Berkah ‘Alamat Perusahaan: Dsn. Sampora I, Kecamatan, Telagasari, Kabupaten. Karawang, Provinsi. Jawa Barat. Sebagai realisasi surat pesanan No: 421.3/ /SMANILA-CDP.Wil. 1V/2022, dengan jumlah / jenis barang: | No Nama Barang Vol | Sat | 1. | Snack Bok 8 | Porsi 2. | Nasi Kotak 8 | Porsi Hasil pemeriksaan dinyatakan : @® ~~ Baik b) —- Kurang/tidak baik Yang selanjutnya akan discrahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA Ge 1, Nama, Tri Spies N., S.Pd Tanda tangan jun Unay 2. Nama ‘Tanda tangan 3. Nama ‘Tanda tangan Catatan : Apabila barang tidak sesuai spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik dinyatakan dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyedia barang. Page 2 of 3BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor : 421.3/ 7BAST/SMAN1LA-CDP.Wil. 1V/2022 Pada hari ini .......... Tanggal Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertandatangan dibawah ini : 1 Nama : Uun Unayah Jabatan : Pemilik CV. Langi Berkah Catering Alamat : Dsn, Sampora I, Kecamatan. Telagasari, Kabupaten. Karawang, Provinsi. Jawa Barat. Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) I. Nama : Tri Santoso Nugroho, S.Pd NIP : 19740411 200501 1 004 Jabatan : Ketua Penerima Barang Jasa Alamat ; JL Raya Syech Quro Kedawung Lemahabang Karawang Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima) Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menycrahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan barang Berupa Konsumsi Makan dan Minum Kegiatan Makan Minum Tamu Bulan Januari Tahun 2022. Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA ‘Tri Santoso Nugroho, 8.Pd Uun Unayah NIP, 19740411 200501 1 004 Pemilik CV. Langi Berkah Catering Page 3 ofL Ncanrica Poomes? Catering, ‘snack, Nasi Bok, dll. Se Rr.04/02 Kee. ae HP, 0815-7479-3119 Snack 1520 | [20-000 8 Wari Kotak 36.000 | 28.000 t- =I a) ‘Tanda Terima,vasedequod ynquy * yaunfos Sueq, bap emo) YejSy, 45 ONDAFTAR HADIR TAMU BULAN JANUAR! ‘SMA NEGERI 1 LEMAHABANG KARAWANG ‘TAHUN PELAJARAN 2021/2022 NO. NAMA TANDA TANGAN 2 |wiwin wioniawari 1 2 | KiKi NURMAWANSAH 2 iar 3. [GIANG ANGGAR lela iw = SE 4 |H. PRIATNADI ¥ 5. |HERISUPRIHAT 6 |YANUARI D 6 Tal ri 7 |H. BUNYAMIN 7 p_— 8. |RISYE, SP. t 8 Karawang, 31 Januari 2022 NIP; 19680413 199412 2 001DAFTAR PENERIMA SNACK TAMU JANUAR! ‘SMA NEGERI 1 LEMAHABANG KARAWANG ‘TAHUN PELAJARAN 2021/2022 NO NAMA [uMaH (Rp) TANDA TANGAN, 7 [WIWIN WIDNIAWAT 15,000 2 |KIKINURMAWANSAH 15.000 2 flee 3 [GIANG ANGGAR 15.000 4 |H. PRIATNADI 15.000 A 4 5 [HERI SUPRIHAT 15.000 y= | 6 [yANUARI 15,000 7) 6 Uh 7 |i BUNYAMIN, S.Pa, MIM. 15,.000__|7 [1 8 |RISYE, S.1P. 15.000 . pumuak 120,000 Karawang, 31 Januari 2022 Mengetahui Kepala’SMA Negeri Lueipahabang Nip, 19680413 199412 2.001 Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) EutikNurhayati, NIP. 19690405 199403 2005DAFTAR PENERIMA MAKAN TAMU JANUARI SMA NEGERI 1 LEMAHABANG KARAWANG ‘TAHUN PELAJARAN 2021/2022 TANDA TANGAN NAMA. I JUMILAH (Rp) 7 |WIWIN WIDNIAWATI 35,000 b Yfe 2 [Kiki NURMAWANSAH 35.000 i 2 flee 3 [GIANG ANGGAR 35,000 [Cline 3 [HERI SUPRINAT 5000 PS 6 |vANUARI [35.000 1) 6 Uf “| 7 |[H.BUNYAMIN, 5.Pd, MM. 35.000 |? |e— & [RISYE, 5.1. 35,000 q 8 huMLAH 220.000 ra. Hi. Dida Siti Sa'adah, MI uIP. 19680413 199412 2.002 Karawang, 31 Januari 2022 Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) EutikNurhayati, S.Ag. NIP, 18690405 199403 2005