RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

DI RUANG OK KLIEN NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGREN + NEKROTIK DIGITI II PEDIS
DILAKUKAN TINDAKAN POST AMPUTASI + DEBRIDEMENT SpB

Hari :Senin, 05 September 2022

Nama Mahasiswa :Anggelina Natalia Deramika

A IdentitasKlien
Nama : Ny. S
NoRM : 28.32.xx
Umur : 49 tahun
JenisKelamin :Perempuan
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan :Tamat SMA
Alamat :Desa Tangkahen
Tanggal Massuk :04 September 2022
Tanggal Pengkajian : 05 September 2022
Sumber Informasi :Klien, Keluarga klien, buku status Klien

B. RiwayatKesehatan
Diagnosa Medis : Gangren + Nekrotik Digiti II PedisGANGREN
Rencana Operasi :Post Amputasi + Debridement SpB
Jenis Anestesi :UMUM
Keluhan Utama :Nyeri pada luka dikaki kanan
Saat MRS :04 September 2022
Saat Pengkajian :05 September 2022
Riwayat Pengkajian sebelumnya :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Pada tanggal 04/09/2022
No Hasil Hasil Rujukan
1 WBC 19.95 4.50-11.00
2 HGB 12.9 10.5-18.00
3 HCT 33.8 37.0-48.0
4 PLT 409 150-400
5 HbsAg Negatif Negatif
6 Natrium (Na) 128 135-148
7 Kalium (K) 3.8 3.5-5.3
8 Calcium (Ca) 1.26 0.98-1.2
9 Glukosa sewaktu 391 <200

C. ProsesKeperawatan
I Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (diisi oleh perawatruangan)
1 KeadaanUmum CM Apatis Samnolen Soporo Koma
GCS E= M= V=
2 Pernafasan Spontan 02………….l/menit AlatBantu
3 Tanda-tanda Vital Jam= 08.00 WIB Nadi 116 TD 146/94
Suhu 36,5 RR16
4 Visite Dokter
5 Riwayat Penyakit DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi
HIV Tidak ada Lain-lain…
6 Pengobatan Sekarang …………. Dosis ……. Jam …… WIB
Premedikasi …………. Dosis ……. Jam …… WIB
7 Riwayat Operasi Ya Tidak
Jenis Tindakan…………………. RS …………………… Tahun………….
Jenis Tindakan…………………. RS …………………… Tahun………….
8 Pemeriksaan Lab Ya Tidak
9 Pemeriksaan Darah Ya Tidak
WB,Jumlah…………………………………… Lain-
lain……………………..
FPP, Jumlah…………………………………..
10 Alat Invasif terpasang IVline NGT CVP Urine Kateter Lain-lain
11 Riwayat minum jamu/obat tradisional Ya Tidak
12 Hasil Radiologi Jenis…………………. Jumlah.............Lembar
Jenis…………………………............................. Jumlah Lembar
13 Status Emosional Tenang Bingung Kooperatif Tidak Kooperatif
Menangis Menarik diri
14 Persiapan ICU Ya Tidak
15 Surat Izin Operasi Ya Tidak
16 Surat Izin Anestesi Ya Tidak

No Diagnosa Intervensi/ Implementasi Evaluasi

1 Ansietas b.d Kekhawatiran 1. Mengidentifikasi saat tingkat S : Pasien mengatakan tidak
mengalami kegagalan ansietas berubah lagi khawatir akibat
(SDKI: D.0080, Hal.180) 2. Memonitor tanda-tanda ansietas kondisi yang di hadapi
3. Menciptakan suasana terapeutik O : Pasien mulai merasa tidak
untuk menumbuhkan kepercayaan gelisah
4. Menemani pasien untuk A : Masalah teratasi
mengurangi kecemasan, jika P : Hentikan intervensi
memungkinkan
5. Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
6. Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
7. Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
8. Melakukan kolaborasi pemberian
obat anti-ansietas, jika perlu
II Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (diisi oleh perawat ruangan dan kamaroperasi)
1 KeadaanUmum CM Apatis Samnolen Soporo Koma
GCS E= M= V=
2 Pernafasan Spontan 02………….l/menit AlatBantu
3 Tanda-tanda Vital Jam=..........WIB Nadi TD ………
………… RR ……….
Suhu ……….
Tiba di kamar bedah jam WI
………………………… B
4 IVcateter Line 1,lokasi …… Kondisi……. Lancar Trombosis
…
Line 2,lokasi …… Kondisi Lancar Trombosis
… …….
Di Ruangan Di Kamar Bedah
5 Identitas pasien sesuai gelang dan status Ya Tidak Ya Tidak
6 Alergi yang diderita Ya Tidak Ya Tidak
7 Surat izin operasi sudah di tanda tangani Ya Tidak Ya Tidak
8 Surat izin anaestesi sudah di tanda tangani Ya Tidak Ya Tidak
9 Premedikasi diberikan Ya Tidak Ya Tidak
10 Puasa Ya Tidak Ya Tidak
11 Protease dilepas (penjepit rambut, cat kuku, Ya Tidak Ya Tidak
make up dan perhiasan ) dilepaskan. Ya Tidak Ya Tidak
12 Status pasien dan daftar obat Ya Tidak Ya Tidak
13 Persiapan kulit (cukur, desinfeksi) Ya Tidak Ya Tidak
14 Pengosongan kandung kemih Ya Tidak Ya Tidak
15 Pendidikan Kesehatan Ya Tidak Ya Tidak

No Diagnosa Intervensi/ Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut b.d Agen 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan
pencedera fisik (SDKI: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas masih merasa nyeri
D.0077, Hal.172) nyeri. pada kaki kanan
2. Mengidentifikasi skala nyeri O : Pasien masih tampak
3. Memonitor keberhasilan terapi meringis
komplementer yang sudah diberikan A : Masalah belum
4. Memberikan teknik nonfarmakologis teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri P : Lanjutkan intervensi
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
6. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
7. Menganjurkan monitor nyeri secara
mandiri
8. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
III Dokumentasi Keperawatan Intra Operasi (diisi oleh perawatsirkuler)
Jammulai Anestesi………….WIB Pembedahan……
Jamselesai Anestesi………….WIB Pembedahan……

1 Tipeoperasi Elektif Darurat Regional

2 Jenispembiusan Umum Lokal Regional
3 Kesadaran Terjaga Mudahdibangunkan lain-lain………
4 Statusemosional Rileks Gelisah Tidak adarespon
5 Posisi canulintravena Tangankiri/kanan Arteriline CVP
Kakikiri/kanan Lain-lain……..
7 Posisioperasi Supine Prone Litotomi KidneyPotition
LateralKiri/Kanan Lain-lain………….
8 Posisilengantangan Abduksi Adduksi Lain-lain……………….
9 Urinekateter Ya Tidak OK Ruangan
10 Desinfeksi kulit Yodium Providone Iodine Clorhexidine Alkohol 70%
11 Insisikulit Mediana Panenstil
12 Posisi alat bantuyangdigunakan Hand rest Litotomi Support LateralSupport
Chest support Heat Frame Lain-lain…………………
13 Pemakaiandiatermi Ya Tidak Monolar Bipolar
Lokasinetralelectrode Bokong Tungkai ataskiri/kanan Tungkai bawah kiri/kanan
Pemeriksaan kulitsetelahoperasi Utuh Bulosa Eritema Luka Bakar
14Pemasanganblanket Ya Tidak
Jenis Jammulai.......................WIB Jamselesai................WIB
………………………………
…….
15PemasanganTorniquet Ya Tidak
Lokasi ……………… Jam mulai……………WIB Jam selesai………………Tekanan.......mmHG
16Pemakaianimplant Ya Tidak Jenis……. Lokasi………………
17 Pemakaian drain Ya Tidak Jenis……. Lokasi ………………
18Irigasiluka Ya Tidak NaCl H2O2 Antibiotik
Lain-lain…………………
19 Tampon Ya Tidak Lokasi…………………………..
20 Pemakaiancairankhusus Input Jumlah Output Jumlah
cc cc
cc cc
cc cc
Kesimbangan cairan input dan output = balance…………………….=................cc

1 Spesimen Histopatologi(jenis..............................) Kultur(Jenis..................)

Sytologi(jenis.......................................) Frozen section (Jenis…..)

Sebelum operasi Penambahanselamaoperasi Setelah operasi

2 Jumah kassa
3 Jumlah rol kassa
4 Jumlah jarum
5 Jumlah bisturi
6 Jumlah depper
IV Dokumentasi Keperawatan Paska Operasi
Ruang Pemulihan

1 KeadaanUmum Baik Sedang Buruk

2 Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporo Koma
GCS E= M= V=
3 Keadaan kulit waktudatang Kering/ lembabApatis Murah muda/ kebiruan hangat/lain
4 Keadaan kulit waktukeluar Kering/ lembabApatis Murahmuda/kebiruan hangat/lain
5 Sirkulasi anggotabadan Merah muda Kebiruan
6 Posisipasien Lateral kanan/ kiri Datar Head up30° Semifowle
7 Pendarahan Ya Tidak Lokasi……………………
8 Muntah Ya Tidak
9 Mukosa mulut Lembab Kering
10 Jaringan PA dan formuli Ya Tidak Dikirimdari: OK Ruangan Jumlah
11 Skrining nyeri Ya (Bila ya, dilanjutkan dengan pengkajian nyeri) Tidak
12 Risiko jatuh Ringan Sedang

Nadi Waktu masuk Waktu keluar Perfasan Waktu masuk Waktu keluar
Teratur Teratur
Tidak teratur Tidak teratur
Lemah Lemah
Takikardia Takikardia
Normal Normal