SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Surabaya,
Pimpinan / Ketua Sekretaris Bendahara
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Materei 6000
tanda tangan,
Stempel Lembaga
1. Nama dan Nama :
Ketua Lembaga

No. Identitas / KTP :

Alamat :

Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas :
nama

2. Nama :

No. Identitas / KTP :

Alamat :

Jabatan : Sekretaris

Bertindak untuk dan atas :

nama

3. Nama :

No. Identitas / KTP :

Alamat :

Jabatan : Bendahara

Bertindak untuk dan atas :

nama

Dalam rangka pengajuan perijinan sumbangan kepada Pemerintah Daerah Kota

Surabaya dengan ini kami menyatakan bahwa di dalam kepengurusan Organisasi kami tidak
terjadi konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar, maka
kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

SURAT PERNYATAAN
BADAN / LEMBAGA BERSIFAT NIRLABA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :
No. Identitas / KTP :

Alamat :

Jabatan : KETUA

Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pengajuan perijinan sumbangan kepada Pemerintah Daerah Kota

Surabaya, dengan ini saya menyatakan bahwa badan / lembaga kami bersifat nirlaba (tidak
mencari keuntungan)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan .

Surabaya,

Pemohon

Materei 6000
tanda tangan,
Stempel Lembaga
dan Nama
Ketua Lembaga