KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM

KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR
Jalan Wijaya Kusuma Raya No. 46, Rappocini, Makassar
Website: www.poltekkes-mks.ac.id E-mail: info@poltekkes-

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aswar Tamrin., Amd.KL

Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang/ 31 Januari 1995
Alamat : BTN Mutiara Indah

Orang Tua/ Wali dari Mahasiswa : Dwi Pratiwi Tajuddin

Jurusan/Prodi : Keperawatan/DIII Keperawatan Makassar

Bertindak untuk dan atas nama orang tua mahasiswa tersebut di atas pada Poltekkes
Kemenkes Makassar menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Menginginkan dan setuju dilaksanakan pembelajaran praktik laboratorium

pada tahun 2020/2021 dilakukan secara tatap muka di lingkungan Poltekkes
Kemenkes Makassar;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi
protokol kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran praktik laboratorium
yang dilaksanakan selama masa pandemi covid-19.
4. Membebaskan Poltekkes Kemenkes Makassar dari segala tuntutan, gugatan,
tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat
pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

Makassar, 03 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali,

Aswar Tamrin., Amd.KL