INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2022

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : Kiki Isnandar NPWP : 160217519915000

2. Nomor KTP : 5201081812840005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Malang/ 18 Desember 1984
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIP : 19841218201101006
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I Mulai tanggal 01 April 2015
9. Jabatan : Pranata Komputer Mulai tanggal 01 April 2015
10. Unit Kerja : Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Prov. NTB
11. Alamat : :
- Kantor : Jl. Majapahit No. 09 Mataram
Kode Pos 8 3 1 2 5
- Rumah : Jl. Damai II No.52, Perum BHP Karang Bongkot
Labuapi-Lombok Barat Kode Pos
12. No. Telepon : 087864813130

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. -

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 7,000,000.00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 31,000.00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. 7,031,000.00

I.6. HUTANG (-) Rp. -

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 7,031,000.00

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 47,731,152.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp. 47,731,152.00

(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 47,300,000.00
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 452,028.00

TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. 47,752,028.00

PENGHASILAN BERSIH Rp. (20,876.00)

(6) - (8)

Mataram, 14 Juni 2022

Yang melaporkan

Kiki Isnandar
19841218201101006
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

2
<-- Silahkan insert di sini
JUMLAH -

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Sepeda Motor DR 6533 BY/Vario/Matic/2012 Zaenudin 9,000,000.00 7,000,000.00

5 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 9,000,000.00 7,000,000.00

 I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per Tahun
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

3 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Kiki Isnandar Bank NTB 0012202947023 31,000.00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 31,000.00

I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -
II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
37,672,800.00 6,480,000.00 39,038,352.00 35,460,000.00 47,731,152.00

JUMLAH 47,731,152.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1
JUMLAH -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)
1
JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)
1
JUMLAH -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)
1
II.7 PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1 PENGELUARAN RUTIN

No Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

(1) (2) (3)

1 Listrik 2,400,000.00

2 biaya sekolah 3,600,000.00

3 Biaya Hidup 36,500,000.00

4 Biaya tranportasi (BBM) 3,600,000.00

5 Telpon 1,200,000.00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 47,300,000.00

II.7.2 PENGELUARAN LAINNYA

No Jenis Pengeluaran Total Pengeluaran

(1) (2) (4)

1 Pajak kendaraan 250,000.00

2 PBB 100,000.00
Biaya tranportasi (BBM utk
3
rekreasi)
4 Perawatan kesehatan
Zakat, Infaq, Shodakoh,
5 102,028.00
Nyumbang
6 Rekreasi <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 452,028.00
III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Jl. Damai II No. 52 Perum
Meri Kurniawaty 25 Mei 1985 Lampung, 11 Juni 2011 Ibu Rumah Tangga
BHP Kr. Bongkot Labuapi

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jl. Damai II No. 52 Perum
1 Dzaky Abdul Khobiir Mataram/ 07 Maret 2012 Laki-laki Pelajar
BHP Kr. Bongkot Labuapi
Jl. Damai II No. 52 Perum
2 Nabila Salma Mataram/ 30 Desember 2013 Perempuan Pelajar <-- Silahkan insert di sini
BHP Kr. Bongkot Labuapi
Jl. Damai II No. 52 Perum
3 Fathimah Salsabila Mataram/ 16 April 2016 Perempuan Pelajar
BHP Kr. Bongkot Labuapi
Jl. Damai II No. 52 Perum
4 Maryam Qonita Mataram/ 16 Desember 2017 Perempuan Pelajar
BHP Kr. Bongkot Labuapi
Jl. Damai II No. 52 Perum
5 Haninnuha Zahira Mataram/ 20 Agustus 2020 Perempuan Pelajar
BHP Kr. Bongkot Labuapi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kiki Isnandar

No KTP : 5201081812840005
Tempat/Tanggal Lahir : Malang/ 18 Desember 1984
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I, Pranata Komputer
Alamat : Jl. Damai II No.52, Perum BHP Karang Bongkot

Labuapi-Lombok Barat
NPWP : 160217519915000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Mataram, 1414 Juni 2022

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Kiki Isnandar
19841218201101006
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

LEMBAR 1 (LHKASN1)
Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

1 Instansi Pemerintah :
2 Tahun :
3 Data Pribadi :
4 Harta Kekayaan :

5 Tempat, tgl laporan :

Kotak Warna Kuning tidak perlu disi, akan isi secara otomatis apabila sheet LHKASN1 sudah diisi

LEMBAR 2 (LHKASN2)
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.2. HARTA BERGERAK

Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

1.2.1 Alat Transportasi :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :

Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2.2 :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

1.2. 3 :

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
 Kolom (6) :

I.3. SURAT BERHARGA

Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :
Kolom (4) :
Kolom (5) :
Kolom (6) :

I.5. PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Kolom (1) :
Kolom (2) :
Kolom (3) :

Kolom (4) :
Kolom (5) :

I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pela
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (1) :
Kolom (2) :

Kolom (3) :

Kolom (4) :
Kolom (5) :

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber
Honor Kegiatan/Tim, dsb.selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

 Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sew
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb. selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb selama 1 tah

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA (PER TAHUN)

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

esuai dengan kondisi sebenarnya

Isilah nama Instansi Saudara

Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
yang masih dalam tanggungan
Tuliskan kota dan tanggal melaporkan
ng tidak perlu disi, akan isi secara otomatis apabila sheet LHKASN1 sudah diisi

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Nomor Urut
Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
cukup jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan sebutkan
Nama yang
hubungan keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh- total atau luas tanah kali harga beli per m2
luas tanah kali harga NJOP yg tertera pada SPT PBB tahun terakhir

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
keluarga, Jika masih atas nama pihak lain tuliskan nama pembeli
Harga pada saat pembelian/diperoleh
Harga Pasaran saat dilaporkan

Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

(merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)
Nomor Urut
Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), Usaha lainnya
(kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
Harga saat membeli atau harga pasaran saat dilaporkan
Harga Pasaran saat dilaporkan

Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak
lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
seperti Gram, Karat, dan lain-lain
Harga saat membeli
 Harga Pasaran saat dilaporkan

SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarkan harga perolehan.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas

PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
dijadikan media pemberian piutang (jika ada)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor,
maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu)

Cantumkan No rekening (jika ada).

cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
Honor Kegiatan/Tim, dsb.selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb. selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb selama 1 tahun

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA (PER TAHUN)

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
atau hasil usahanya selama 1 tahun ( per bulan kali 12)

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya selama 1 tahun ( per bulan kali 12)
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb selama 1 tahun ( per bulan kali 12)