SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendrita,A.Md.Kep
NRTKK : 440 06 170
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Linggang Bigung (Pustu Linggang Kebut)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN a.n Hendrita, A.Md.Kep, yang telah diserahkan kepada Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM) untuk keperluan Pendataan Tenaga Non-ASN
adalah benar merupakan data milik saya.

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap kebenaran data tenaga Non-ASN yang
disampaikan, yang selanjutnya akan diinput kedalam sistem Aplikasi Pendataan Tenaga Non-ASN di
https://pendataan-nonasn.bkn.go.id/

3. Apabila dikemudian hari terdapat data yang disampaikan tidak sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang sudah ditetapkan dan/atau surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia diproses secara
hukum dan/atau dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi dan tindakan
yang diambil oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Linggang Bigung, 20 Oktober 2022

Hendrita, A.Md. Kep

NRTKK. 440 06 170