Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA/PENGASUH UTAMA

ANAK & REMAJA di Imunisasi

PPA……………………………

Nama pengasuh utama :

Alamat :

Pekerjaan :

No HP :

Adalah pengasuh utama dari

Nama :

No Anak :

Dengan ini menyatakan Mengijinkan/Tidak Mengijinkan (lingkari salah satu) anak saya untuk di
Imunisasi ………………..

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

………………, …………………………….

Yang membuat pernyataan


( Nama Pengasuh utama, ttd)