Anda di halaman 1dari 4

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH


SELAMA PROSES PENGKAJIAN
No. Dokumen SOP/UKP/
No. Revisi 00
SOP
Tanggal Terbit 14/05/2018
Halaman 1/2
UPT PUSKESMAS Agus Gantika, SKM
TANJUNGMEDAR NIP.19600913 198211 1 002

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.

2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu


mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

3. Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas Nomor 49/UKP/PKM


TJMEDAR/V/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.

4. Referensi Permenkes No. 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di FKTP

5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam


medis pasien

d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini

e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan

f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya

g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya


dilakukan

h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai


riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah

i. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien

j. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat

k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam


medis

l. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa

m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan


rekam medis

n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis


o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

6. Diagram Alir
Pasien masuk, Anamnesa, Perawat
cocokan pengukuran vital sign, menyerahkan RM ke
identitas dg catat ke RM dokter pemeriksa
RM

Dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa menayakan ulang
Catat hasil melakukan
pemeriksaanfisi identitas dan
pemeriksaan fisik mencocokan anamnesa
k di RM sesuai pemeriksaan

7. Unit Terkait  Ruang BP Umum,

 Ruang Gigi,

 Ruang KIA,

 Ruang Tindakan,

 Ruang Farmasi

 Ruang Laboratorium

8. Rekaman Yang Tanggal Mulai


No Isi Perubahan
historis dirubah Diberlakukan

perubahan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGMEDAR
Alamat : Jl. Raya Cikaramas – Sumedang  085216845157 Email:puskesmastanjungmedar@yahoo.com Kode Pos 45354

DAFTAR TILIK
SOP KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
Unit :...................................................................................................................
Nama Petugas :...................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan:...................................................................................................................
N
Kegiatan Ya Tidak
o

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?

2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?

3. Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan


dengan rekam medis pasien?

4. Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini?

5. Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan?

6. Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit


sebelumnya?

7. Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang


sebelum nya dilakukan?

8. Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang


mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien
dalam satu rumah?

9. Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien?

10. Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat?

11. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis?

12. Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa?

13. Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan


dengn rekam medis?

14. Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di RM?

15. Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik?


16. Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis?

CR : …………………………%.
Tanjungmedar ,……………………..
Pelaksana / Auditor

.................................