SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Patrisia Halla., S. Farm.
Tempat/ Tanggal Lahir : Nanga Pinoh, 19 Oktober 1994
Pendidikan/ Tahun Lulus : Profesi Apoteker/ 2017
Alamat KTP : Jalan Pendidikan, Desa Paal, Nanga Pinoh,
RT.002/ RW. 001
Alamat Domisili : Jalan Pendidikan, Desa Paal, Nanga Pinoh,
RT.002/ RW. 001
Nomor STRA : 19941019/SIPA_61.10/2021/2041

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengirimkan laporan rutin pada
Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) ke website
sipnap.kemenkes.go.id.

Demikian pernyataan ni saya buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 2 Juni 2022

Yang Membuat pernyataan

Apt. Patrisia Halla, S. Farm