BAB I

DEFINISI

A. Tujuan
Tujuan Umum :
Pengkajian dari seorang pasien, baik pasien gawat darurat, pasien rawat
jalan, maupun pasien rawat inap dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan untuk memulai proses pelayanan baik awal maupun lanjutan.
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan
dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan
berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan
dan dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan serta rawat inap.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status
sosial, dan riwayat kesehatan pasien.
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium, pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah teridentifikasi.
Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan
konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini
dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-
centred health services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada
pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat
integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical Leader;

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 1

 b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager; dan
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah
penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan,
pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-proses ini paling efektif
dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas
pasien bekerja sama.
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan
berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana,
bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah
sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat
darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri
dari tiga proses primer:
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan
status sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium
dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
perawatan pasien.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 2

 c. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
yang telah diidentifikasi.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat
inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa
yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan
prosedur rumah sakit.

Tujuan Khusus :
Pengkajian memberikan informasi komprehensif yang digunakan untuk :
1. Menilai kondisi danmasalah pasien.
2. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
3. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
4. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
5. Melakukan intervensi segera
6. Menetapkan diagnosis awal
7. Mengevaluasi respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
8. Menentukan terapi/ pelayanan berikutnya
9. Menentukan rencana perawatan setelah keluar rumah sakit (discharge
planning)

B. Definisi
1. Pengkajian pasien: proses yang berjalan terus menerus hingga masalah
kesehatan pasien terselesaikan dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengumpulkan informasi/ data pasien baik subyektif maupun obyektif,
melakukan analisis data sehingga dapat ditarik suatu kesimpulan masalah
kebutuhan pelayanan/ diagnosis pasien dan menentukan suatu rencana
pelayanan dan asuhan dengan sasaran yang terukur.
2. Pengkajian awal: proses pengumpulan informasi awal mengenai kebutuhan
pelayanan pasien terkait dengan kesehatan berupa data subyektif dan
obyektif untuk selanjutnya dianalisis serta menghasilkan rencana pelayanan
awal sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang diberikan
kepada masing-masing Profesional Pemberi Asuhan.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 3

3. Pengkajian ulang Pasien: proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengevaluasi ulang pasien/ data pasien atas adanya perubahan kondisi
klinis atau perubahan yang signifikan setelah mendapat pelayanan yang telah
diberikan sebelumnya.
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA): profesi yang terlibat langsung
memberikan asuhan kepada pasien dalam proses pengkajian, pemberian
terapi medis dan keperawatan, pemberian tindakan medis dan keperawatan,
tindakan penunjang medis/ bedah. PPA antara lain adalah dokter/ DPJP,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, penata anestesi, fisioterapis
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):dokter yang sesuai dengan
kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien memberikan asuhan medis
lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu patologi/ penyakit, dari awal
sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat
jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan pengkajian
medis sampaidengan implemenasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai
kebutuhan pasien.
6. DPJP Utama: DPJP yang bertindak sebagai koordinator tim DPJP jika
seorang pasien dirawat oleh beberapa DPJP sehingga terlaksana asuhan
medis komprehensif, terpadu, efektif demi keselamatan pasien.
7. Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien: profesional di rumah sakit yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien, berkoordinasi dan
berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lainnya, manajemen rumah sakit,
pasien dan keluarganya, pembayarnya, mengenai asemen, perencanaan,
fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan
bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif,
melalui komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil
(outcome) yang bermutu dengan biaya efektif selama dan pasca rawat inap.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yangtelah diberikan kepada pasien.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 4

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN PENGKAJIAN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi ICU
6. Kamar Bersalin
7. Bagian Perinatologi
8. Instalasi Gizi

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 5

B. KEWENANGAN PELAKSANA
Yang dapat melakukan pengkajian adalah Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin
Praktek (SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis
(RKK) dari Direktur RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
1. Dokter
Dokter dapat melakukan pengkajian berupa anamnesis, pemeriksaan
fisik, permintaan pemeriksaan penunjang, merencanakan terapi dan
mengevaluasinya berdasarkan kompetensi, kewenangan klinis dan Panduan
Praktik Klinis.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan pengkajian berupa anamnesis dan
pemeriksaan fisik, merencanakan intervensi keperawatan sesuai dengan
kompetensi, kewenangan klinis, dan berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan yang telah ditetapkan. Yang dapat melakukan pengkajian awal
dan ulang keperawatan adalah perawat atau bidan.
3. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan pengkajian awal fisioterapi maupun ulang atas
permintaan dari dokter/ DPJP.

4. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan pengkajian nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli
Gizi) dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari
DPJP/ permohonan perawat setelah melakukan skrining status gizi pasien
dengan menggunakan MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).
5. Apoteker
Apoteker melakukan pengkajian farmasi dan pengkajian ulang farmasi.

C. WAKTU PELAKSANAAN
1. Pengkajian awal pasien dilakukan pada saat pasien terjadi kontak pertama
dengan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan tercatat sebagai
pengunjung/ pasien baru di setiap unit pelayanan.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 6

 2. Pengkajian awal rawat jalan (pasien poliklinik, IGD, fisioterapi) diselesaikan
dalam waktu 6 jam setelah pasien menjalani perawatan. Pengkajian awal
rawat inap diselesaikan dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak
pasien masuk rumah sakit
3. Pengkajian ulang pasien rawat jalan dilakukan setiap pasien berkunjung ke
unit rawat jalan tersebut. Pengkajian ulang rawat inap dilakukan minimal
sekali dalam 24 jam oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) atau lebih
sering sesuai dengan kebutuhan pasien.

D. KETENTUAN PENGKAJIAN PASIEN

Ketentuan umum pengkajian pasien:
1. Pasien mendapat pengkajian medis dan pengkajian keperawatan atau
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pengkajian dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten dan berwenang: pengkajian medis dilakukan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), pengkajian farmasi dilakukan
apoteker, pengkajian keperawatan dilakukan perawat, pengkajian kebidanan
dilakukan bidan, pengkajian gizi dilakukan ahli gizi, pengkajian rehabilitasi
medik dilakukan fisioterapis.
3. Dalam melakukan proses pengkajian pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) mengacu kepada pedoman yang berlaku di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, seperti panduan praktik klinik (PPK), panduan
keperawatan, panduan pelayanan gizi dan panduan lainnya
4. Pengkajian yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah RSUD dr. H.
Andi Abdurrahman Noor dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Pengkajian yang dibuat/ dilakukan setelah 30 hari
b. Pengkajian yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan
bermakna pada kondisi pasien sehingga pengkajian yang sudah
dilakukan tidak dapat menggambarkan keadaan pasien saat berkunjung
ke RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 7

 c. Hasil pengkajian yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti
tanda vital (GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri,
resiko jatuh, hasil pemeriksaan glukosa darah, dll.
5. Pengkajian awal berisi data yang lebih lengkap, lebih terinci dibandingkan
dengan pengkajian ulang. Data untuk pengkajian ulang hanya data/
informasi singkat yang berhubungan dengan keadaan pasien menjadi
perhatian terapi/ perawatan.
6. Hasil pengkajian awal dan pengkajian ulang memberikan rencana
pengobatan/ perawatan/ pelayanan lebih lanjut pada pasien.
7. Pengkajian ulang pasien dilakukan dengan menggunakan format SOAP di
dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
kerangka waktu yang ditelah ditentukan:
a. Pasien rawat inap dilakukan setiap 24 jam oleh dokter penanggung jawab
pasien dan tiap pergantian shift jaga oleh perawat ruangan rawat inap
b. Pasien rawat jalan (pasien kontrol ulang) dilakukan di lembar CPPT
kecuali pasien datang setelah lebih dari 30 hari, dilakukan pengkajian
awal rawat jalan kembali
8. Semua hasil pengkajian pasien baik pengkajian awal dan ulang dicatat
dalam formulir yang tersedia sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien dan
disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
9. Pasien dan atau keluarga pasien diberikan informasi tentang hasil
pengkajian dan diupayakan turut berpatisipasi dalam pengobatan/
perawatan/ pelayanan pasien. Dengan demikian setiap hasil pengkajian,
rencana terapi/ perawatan diketahui dan disetujui oleh pasien dan atau
keluarga pasien. Hasil komunikasi dan edukasi tersebut dicatat di formulir
pengkajian kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dan jika diperlukan untuk
tindakan khusus/ invasif dimintakan informed consent.

Ketentuan pengkajian pasien :

1. Pengkajian Pasien Rawat Jalan
Ketentuan pengkajian awal pasien rawat jalan:

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 8

 a. Pasien rawat jalan yang mendapat pengkajian awal adalah pasien di poli
umum, poli gigi, poli spesialis, unit rehabilitasi medik.
b. Pengkajian awal medis pasien rawat jalan dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/pasien baru di poli tersebut, diagnosis pasien
yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung lagi di unit
tersebut setelah > 3 bulan.
c. Pengkajian awal keperawatan atau lainnya dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli/ unit tersebut, pasien
yang akan mendapatkan tindakan khusus/ intervensi, pasien yang akan
menjalani rawat inap, pasien yang berkunjung lagi di unit tersebut setelah
> 3 bulan.
d. Pengkajian rawat jalan bersifat ringkas, berisi informasi identitas pasien,
riwayat sosial ekonomi, psiko-sosio-spiritual, data subyektif (anamnesis)
dan obyektif (pemeriksaan penunjang), riwayat kesehatan pasien, riwayat
alergi, riwayat pengguanaan obat, resiko jatuh, skala nyeri, skrining gizi,
pengkajian fungsional, masalah kesehatan – medis, rencana terapi/
keperawatan dan dicatat/ terekam pada formulir yang tersedia.
e. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien.
f. Hasil pengkajian diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi/ perawatan lanjutan.

Ketentuan pengkajian ulang pasien rawat jalan :

1. Pasien rawat jalan yang mendapat pengkajian ulang adalah pasien di poli
umum, poli gigi, poli spesialis, unit rehabilitasi medik.
2. Pasien rawat jalan yang mendapat pengkajian ulang adalah
a. Pasien yang tidak memenuhi ketentuan pengkajian awal pasien rawat
jalan.
b. Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan.
c. Pasien yang membawa hasil dilakukan pemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi).
d. Pasien yang sudah terjadwal untuk rehabilitasi medis ulang.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 9

3. Pengkajian ulang medis dan PPA lainnya berisi informasi subyektif
(anamnesis), obyektif (pemeriksaan penunjang) jika ada, analisa/ diagnosis
dan rencana terapi/ perawatan sesuai dengan respon/ keadaan pasien saat
itu. Pengkajian ulang berupa catatan ringkas, cukup berisi hal-hal penting
saja.
4. Pendokumentasian pengkajian ulang pada formulir yang telah disediakan
sesuai dengan poli/ unit tempat pasien berkunjung.
5. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis) ditulis
pada status pasien.
6. Hasil pengkajian diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi lanjutan

Pengkajian Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Setiap pasien IGD baik pasien baru atau lama selalu mendapat pengkajian
awal IGD
2. Kecepatan waktu pengkajian awal pasien IGD dilaksanakan berdasar
prioritas kebutuhan dan kondisi pasien (sistem triage).
3. Berkas rekam medis pengkajian IGD terdiri dari 2 bagian, yaitu pengkajian
triage dan pengkajian IGD:
a. Pengkajian triage IGD berisi identitas pasien, data vital sign, kategori
sistem triage.
b. Pengkajian IGD berisi data subyektif dan obyektif pengkajian medis,
pengkajian keperawatan, status fisik, psiko-sosio-spirritual, riwayat
Kesehatan pasien, riwayat alergi, riwayat penggunaan obat, keebutuhan
pasien, pengkajian nyeri, resiko jatuh, pengkajian fungsional, observasi
pasien, tindakan di IGD, rencana tindak lanjut dan discharge planning.
4. Pengkajian medis dilakukan oleh dokter IGD, pengkajian keperawatan
dilakukan oleh perawat.
5. Jika diperlukan dokter IGD dapat meminta bantuan kepada bidan atau tenaga
PPA lainnya untuk melakukan pengkajian pasien.
6. Hasil pengkajian diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi lanjutan

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 10

Pengkajian Pasien di ruang rawat inap
Ketentuan pengkajian awal di ruang rawat inap :
1. Pasien rawat inap yang mendapat pengkajian awal adalah semua pasien
rawat inap di ruang perawatan
2. Semua pasien rawat inap mendapat pengkajian awal dalam waktu 24 jam
setelah pasien dinyatakan Masuk Rumah Sakit (MRS).
3. Pengkajian awal rawat inap berisi identitas pasien, Riwayat ekonomi, psiko-
sosio-spiritual, data subyektif (keluhan utama, anamnesis) dan obyektif
(pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologis, hasil patologi anatomi atau
lainnya), pengkajian nyeri, resiko jatuh, gizi, pengkajian fungsional,
kebutuhan edukasi, riwayat masalah medik dan masalah keperawatan,
riwayat alergi, riawayat pengguaan obat, rencana terapi medis-bedah,
rencana keperawatan dan discharge planning.
4. Pengkajian khusus dilakukan pada pasien tertentu yang memerlukan rencana
pelayanan khusus akibat problem medis, keperawatan, psikososial yang
kompleks, beresiko medis/ sosial. Pengkajian khusus dilakukan oleh PPA
yang berkompeten dan berwenang dibidangnya.
5. Selain melakukan pengkajian awal keperawatan, perawat rawat inap juga
melakukan :
a. Pengkajian nyeri sesuai dengan kategori pasien
b. Pengkajian resiko jatuh sesuai dengan kategori pasien
c. Skrining nutrisi dengan menggunakan Malnutrition UniversalScreening
Tool(MUST). Apabila diperlukan (berdasarkan permintaan DPJP atau
perawat), ahli gizi akan melakukan pengkajian gizi lanjutan pada pasien
d. Pengkajian fungsional tubuh
e. Pengkajian sosial, ekonomi, psikologis, kepercayaan secara singkat

Ketentuan pengkajian ulang pasien ruang rawat inap :

1. Pengkajian ulang pasien rawat inap dilakukan pada pasien yang sudah
dilakukan pengobatan atau terapi sebelumnya baik berupa obat–obatan,
rehabilitasi medis, operasi atau tindakan medis dan keperawatan lainnya.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 11

 2. Pengkajian ulang berisi catatan perkembangan subyektif dan obyektif,
diagnosis, rencana terapi/ perawatan lanjutan.
3. Pengkajian ulang dilakukan sebagai tolok ukur rencana pengobatan
selanjutnya serta rencana pemulangan.
4. Pengkajian ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP, apoteker, ahli gizi dan
fisioterapis, setiap shift jaga oleh perawat ruang rawat inap dan bidan atau
lebih sering jika diperlukan.
5. Jika PPA pasien tersebut tidak dapat melakukan pengkajian, maka PPA lain
yang setara akan ditunjuk dan melakukan pengkajian ulang pasien.
6. Pengkajian ulang dan rencana terapi/ perawatan/ tindakan berikutnya oleh
PPA tercatat dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).

E. ISI MINIMAL PENGKAJIAN

Isi pengkajian awal pasien:
1. Informasi dari riwayat kesehatan, data keadaan fisik, psikologis, sosial
ekonomi, budaya, kepercayaan pasien
Informasi yang perlu dikumpulkan antara lain:
a. Riwayat kesehatan baik riwayat kesehatan sekarang atau riwayat
kesehatan dahulu termasuk riwayat alergi, penyakit keluarga
b. Status psikologis
Informasi mengenai status emosional pasien, seperti depresi, ketakutan,
cemas atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan atau orang
lain.
c. Informasi sosial, ekonomi, keluarga, agama, kepercayaan, budaya
Informasi sosial termasuk agama dan kepercayaan tidak dimaksudkan
untuk mengelompokkan pasien, tetapi digunakan untuk membantu
perawatan pasien. Keluarga dapat sangat menolong dalam pengkajian
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
pengkajian.
2. Pemeriksaan fisik

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 12

 Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan situasi, keadaan, kebutuhan
pasien dan kaidah bidang ilmu terkait. Sebagai contoh: pasien di IGD atau di
bagian rawat jalan membutuhkan pemeriksaan fisik yang tidak serinci seperti
pasien rawat inap. Pasien di poli gigi memerlukan pemeriksaan detail tentang
gigi geligi tetapi tidak membutuhkan pemeriksaan fisik selengkap pasien di
poli penyakit dalam.
3. Pengkajian nyeri, resiko jatuh dan fungsional, skrining nutrisi.
Pengkajian nyeri, resiko jatuh, fungsional dan status gizi seseorang dapat
menentukan kebutuhan pasien terhadap perawatan/ pelayanan yang akan
didapat. Keselamatan pasien, perbaikan kondisi, kenyamanan pasien dapat
terjaga saat menjalani perawatan di rumah sakit sehingga penilaian dan
intervensi perlu dilakukan sesuai dengan hasil pengkajian. Penilaian
pengkajian nyeri, resiko jatuh, pengkajian nutrisi, pengkajian nutrisi dilakukan
dengan melakukan skrining awal dan jika diperlukan dilanjutkan dengan
pengkajian lanjutan sesuai dengan keadaan pasien atau umur pasien.
4. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan diagnostik
imajing (radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien dan diagnosis. Hasil analisis atas informasi tersebut diatas berupa
pengkajian awal yang dibuat oleh dokter, perawat atau Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya yang mempunyai kualifikasi dan kompetensi.
5. Penatalaksanaan baik rencana dan implementasi di bagian diagnosis, terapi,
monitoring, edukasi untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
6. Discharge planning yang berisi rencana tindak lanjut perawatan saat pasien
Keluar Rumah Sakit (KRS).
Meskipun pasien baru menjalani perawatan rawat inap, beberapa pasien
perlu dipersiapkan sedini mungkin rencana lanjutan perawatan setelah keluar
rumah sakit sehingga dapat dicegah komplikasi, readmisi dan kebutuhan
asuhan keperawatan/ pengobatan dapat dipenuhi berkesinambungan dan
tuntas untuk pasien tersebut.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 13

 Isi pengkajian ulang pasien berisi informasi singkat anamnesis,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan rencana dan
implementasi terapi/ keperawatan terhadap hal-hal yang menjadi perhatian/
prioritas pengobatan/ perawatan atau berisi hal baru yang bermakna yang dapat
merubah rencana terapi/ perawatan pasien. Isi pengkajian ulang ditulis dalam
bentuk format SOAP.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 14

 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN IGD

Pengkajian gawat darurat dilakukan di IGD yang terdiri dari triage pasien
dan pengkajian IGD.
Triage adalah suatu proses untuk mengidentifikasi tingkat kegawat-
daruratan pasien dan menetapkan kecepatan tindakan medis dan keperawatan
terhadap pasien tersebut. Triage berisi penilaian awal dan selintas tentang
keadaan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, disabilitas, nyeri, kondisi
mental pasien.
Pengkajian pasien di IGD bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup
pengkajian penting yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan
perawatan penderita di IGD.
Pengkajian IGD berisi :
1. Pengkajian identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama dan tanggal
lahir pasien. Jika diketahui ditambahkan informasi alamat pasien; nama dan
alamat serta nomer telepon keluarga/ penanggung jawab.
2. Pengkajian medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-
daruratan pasien dan penatalaksanaan di igd. Pengkajian medis berisi
anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat
alergi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto
radiologi, ecg atau lainnya), diagnosis, rencana terapi dan jika diperlukan
hasil konsultasi dengan dokter spesialis.
3. Pengkajian keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan
kegawat-daruratan pasien dan penatalaksanaan keperawatan di IGD.
4. Pengkajian keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital
sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone),
pengkajian nyeri, pengkajian resiko jatuh, pengkajian fungsional dan jika
diperlukan pengkajian khusus (kebidanan, anak, geriatrik), rencana
keperawatan, tindakan dan observasi keperawatan.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 15

 Tata laksana pengkajian di IGD :
1. Pasien datang di IGD diterima di triage oleh perawat yang bertugas di triage
dan dinilai derajat kegawat-daruratannya sesuai dengan standar Singapore
Patient Acuity Category Scale (PACS)
2. Saat di IGD, pasien mendapat prioritas perawatan sesuai dengan kategori
triage yang didapat (merah, kuning, hijau, hitam).
3. Dokter dan perawat ruang IGD melakukan pengkajian IGD, melakukan
perencanaan pengobatan, perawatan, implementasi dan observasinya di
bagian lembar triage/ pengkajian IGD yang sesuai.
4. Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis IGD yang sudah terisi
disimpan ke Instalasi Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan maka berkas
rekam medis IGD tersebut disertakan ke ruang rawat inap.
5. Dalam hal tertentu dokter IGD dapat meminta bantuan tenaga lain untuk
melakukan pengkajian pasien seperti bidan, perawat ICU, dokter spesialis
anestesi untuk melakukan pengkajian dan tindakan pengobatan/ perawatan
di IGD.

B. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

Pasien rawat jalan yang mendapat pengkajian adalah pasien di poli
umum, poli gigi, poli spesialis, unit rehabilitasi medik.
Pengkajian pasien di poliklinik bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup
pengkajian penting yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan
perawatan penderita di poliklinik.
Pengkajian awal poliklinik berisi:
1. Pengkajian identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Pengkajian medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaannya di poliklinik. Pengkajian medis berisi
data subyektif yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya), diagnosis kerja,

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 16

 penatalaksanaan (rencana terapi, implementasi terapi) dan indikator
keberhasilan klinis. Pengkajian medis selain berisi data yang bersifat umum,
juga berisi data subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang spesialistik tiap
dokter spesialis/ poliklinik.
3. Pengkajian keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan
keadaan klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di poliklinik.
Pengkajian keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital
sign, biopsikososial, nutrisi, eliminasi, kebutuhan komunikasi dan pendidikan,
pengkajian nyeri, dan pengkajian resiko jatuh.
Pengkajian ulang pasien poliklinik berisi masalah klinis/ keperawatan baru
atau monitoring hasil terapi sebelumnya. Pada umumnya pengkajian ulang
poliklinik cukup berisi informasi singkat hal – hal yang menjadi perhatian klinis
sebelumnya, hasil monitoring, tindak lanjut selanjutnya.

Tata laksana pengkajian awal pasien poliklinik:

1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Perawat/ bidan/ PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya melakukan
pengisian form pengkajian awal rawat jalan sesuai dengan keadaan pasien/
kebutuhan pasien di bagian form yang tersedia di masing – masing unit rawat
jalan.
3. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil pengkajian medis di formulir
pengkajian rawat jalan yang sesuai di masing – masing unit rawat jalan.
Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa pasien seperti
mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung nadi,
menghitung jumlah pernafasan.

Tata laksana pengkajian ulang pasien poliklinik:

1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil pengkajian medis di lembar
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan sesuai

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 17

 dengan format SOAP. Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut
memeriksa pasien seperti mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh,
menghitung nadi, menghitung jumlah pernafasan.
3. Perawat/ bidan atau PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya, jika
diperlukan dapat memeriksa pasien, melakukan diagnosis, rencana dan
implementasi tindakan asuhan dan mencatat hasilnya CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan dengan format SOAP.

C. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RAWAT INAP

`Setiap pasien yang baru menjalani rawat inap mendapatkan pengkajian
lengkap akan kebutuhannya berkenaan dengan perawatan penyakit yang
dideritanya. Pengkajian dilaksanakan di Ruang rawat inap RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman noor. Pengkajian pasien dilakukan oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) yang berkompeten dan sesuai dengan wewenang yang diberikan dalam
suatu kurun waktu yang ditentukan (lihat subbab ketentuan pengkajian pasien).
Selain mendapat pengkajian awal rawat inap yang bersifat umum, pasien juga
mungkin mendapatkan pengkajian khusus dan tambahan sesuai dengan
keadaan/ kondisi pasien dan penyakit yang dideritanya (pengkajian sakit
terminal, pengkajian nyeri, pengkajian resiko jatuh).

Pengkajian awal pasien rawat inap berisi:

1. Pengkajian identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Pengkajian medis berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaannya di ruang rawat inap. Pengkajian medis berisi
data subyektif yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi dan intruksi/ implementasinya) dan indikator
keberhasilan klinis. Pengkajian medis selain berisi data yang bersifat umum,
juga berisi data subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang spesialistik tiap
dokter spesialis/ poliklinik.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 18

3. Pengkajian keperawatan berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di ruang rawat inap.
Pengkajian keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang status
sosial ekonomi, emosi-psikologis, vital sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood,
brain, bladder, bowel, bone), pengkajian nyeri, pengkajian resiko jatuh,
pengkajian fungsional, rencana keperawatan, tindakan/ implementasi.
Pengkajian nyeri, pengkajian resiko jatuh menggunakan form pengkajian
nyeri dan form pengkajian resiko jatuh sesuai dengan umur/ keadaan pasien.
4. Discharge planning berisi rencana tindak lanjut pengobatan/ keperawatan
setelah keluar rumah sakit. Hanya pasien dengan kriteria tertentu yang perlu
dilakukan pengkajian discharge planning.

Pengkajian ulang rawat inap berisi :

Pengkajian ulang rawat inap dilaksanakan oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan), sesuai dengan ketentuan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor dan
sesuai dengan keadaan/ kebutuhan pasien di formulir CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat inap. Pengisian catatan
perkembangan pasien tersebut bersifat sangat ringkas, memuat data terkini saat
dilakukan pengkajian ulang dan dicatat dalam format SOAP (Subyektif, Obyektif,
Pengkajian, Planning).
SOAP berisi data :
S : Subyektif terdiri dari anamnese penyakit/ keluhan pasien
O : Obyek yang terdiri dari hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik
A : Pengkajian diagnosis kerja/ diagnosis yang didapatkan berdasarkan
data subyektif dan obyektif yang ada.
P : Penatalaksanaan berisi rencana dan implementasi asuhan (diagnosis,
terapi, monitor, edukasi) yang diberikan.

Perlu dicatat bahwa pencatatan SOAP tidak harus dengan tegas

menyebut bagian – bagian yang berisi komponen SOAP, tetapi isi catatan
haruslah berisi komponen SOAP.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 19

Tata laksana pengkajian awal rawat inap:
1. Pasien dilakukan pengkajian awal rawat inap setelah menempati tempat tidur
yang telah ditentukan di ruang perawatan.
2. Perawat/ bidan melakukan pengkajian awal lengkap pasien sesuai dengan
umur/ keadaan penyakit pasien dengan menggunakan form pengkajian awal
yang sesuai dalam waktu 24 jam setelah MRS.
3. Bidan selain melakukan pengkajian awal kebidanan dan kandungan pasien
juga melakukan pengkajian awal bayi baru lahir dalam waktu 1 jam setelah
bayi lahir.
4. Perawat atau bidan dapat bersama-sama melakukan pengkajian awal
dengan DPJP.
5. DPJP melakukan pengkajian awal lengkap sesuai dengan umur/ keadaan
penyakit pasien sesuai dengan form pengkajian yang sama yang sesuai
dalam waktu 24 jam setelah pasien MRS.
6. Jika diperlukan DPJP dan perawat/ bidan melakukan pengkajian tambahan/
khusus sesuai dengan keadaan/ penyakit pasien.

Pengkajian sakit terminal untuk pasien dalam keadaan sakit terminal,

pengkajian restrain untuk pasien yang memerlukan restrain, pengkajian partus
untuk pasien partus.
1. DPJP atau perawat/ bidan juga melakukan pengkajian resiko jatuh,
pengkajian nyeri, skrining awal status nutrisi.
2. Ahli gizi melakukan pengkajian gizi jika diperlukan/ diminta konsultasi oleh
DPJP atau perawat/bidan; apoteker melakukan pengkajian farmasi dengan
menggunakan form pengkajian farmasi.

Tata laksana pengkajian ulang rawat inap:

1. Pasien rawat inap dilakukan pengkajian ulang oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) sesuai dengan kompentensi dan interval waktu yang ditentukan
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor (lihat di sub bab tata laksana
pengkajian ulang).
2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Perawatan) melakukan pengkajian ulang

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 20

 pasien di ruang perawatan didampingi oleh perawat/ bidan.
3. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dapat melakukan pengkajian
ulang secara mandiri.
4. Hasil pengkajian ulang dicatat di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dengan format SOAP dan disimpan dalam berkas rekam medis
pasien.
5. Pengkajian ulang nyeri dan pengkajian ulang resiko jatuh menggunakan form
yang sudah disediakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien.

D. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PRA BEDAH

Sebelum dilakukan pengkajian prabedah, DPJP (dokter operator)
memberikan informasi dan meminta persetujuan pasien dan atau keluarganya
tentang tindakan operasi yang akan dilakukan.
Pengkajian prabedah dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien,
kebutuhan staf medis dan paramedis dalam melakukan tindakan pembedahan.
Pengkajian pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk
dilakukan tindakan operasi di instalasi bedah.
Berkenaan dengan perbedaan status pasien, petugas yang memberikan
pembiusan/ anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli anestesi) dan asal
pasien (rawat jalan atau rawat inap) maka pengkajian prabedah di RSUD dr. H.
Andi Abdurrahman Noor terbagi menjadi :
1. Pengkajian prabedah emergensi/ cito
2. Pengkajian prabedah rawat jalan
3. Pengkajian prabedah rawat inap
Untuk kasus emergensi/ cito, DPJP operator ataupun DPJP anestesi dan
perawat cukup memberikan catatan singkat tentang diagnosis dan rencana
pembedahan di lembar pengkajian gawat darurat atau lembar pengkajian ulang
poliklinik atau di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan
tetap memperhatikan kaidah keselamatan pasien dan menghindari salah pasien,
salah lokasi pembedahan, salah prosedur bedah. Kelengkapan pencatatan
berkas dapat dilakukan setelah dilakukan operasi.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 21

Ketentuan pengkajian prabedah rawat jalan:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat pengkajian
prabedah rawat jalan dan dicatat di formulir pengkajian prabedah rawat jalan.
Pasien yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poliklinik/ IGD
tidak perlu dilakukan pengkajian khusus prabedah.
2. Pengkajian prabedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator),
pengkajian prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah.
Pengkajian dapat dilakukan sesaat sebelum tindakan operasi.
3. Pengkajian prabedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan
jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu juga dilakukan
penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan
sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang).
4. Pengkajian prabedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien
termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan
rencana tindakan keperawatan.
5. Formulir pengkajian prabedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis pasien.
6. Jika diperlukan tindakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan
dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan pengkajian
sesaat sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil pengkajian di lembar
pengkajian prabedah yang telah disediakan.

Ketentuan pengkajian prabedah rawat inap:

1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat
pengkajian prabedah rawat inap dan dicatat di formulir pengkajian prabedah
rawat inap.
2. Pengkajian medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator),

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 22

 pengkajian pra-anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, pengkajian
keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah.
3. Pengkajian medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tindakan operasi,
pengkajian keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di
instalasi bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu minimal
dilakukannya pengkajian prabedah dapat diabaikan.
4. Pengkajian prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan
jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/ pembiusan. Selain itu
juga dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang
mempunyai perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multiple level (tulang belakang).
5. Pengkajian keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien
termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit,
pemeriksaan fisik (fungsi B1 – B6), resiko jatuh, pengkajian nyeri, pengkajian
fungsional, pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana
tindakan keperawatan.
6. Formulir pengkajian prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis pasien.

Tata laksana pengkajian prabedah rawat jalan:

1. Setelah memeriksa pasien di poliklinik dan memutuskan akan melakukan
operasi, dokter operator menghubungi instalasi bedah untuk mengkonfirmasi
jadwal dan jenis/ nama tindakan intervensi/ operasi dan persiapan khusus
operasi jika diperlukan dan memberikan surat pengantar operasi kepada
pasien.
2. Pasien datang di hari yang telah ditentukan ke instalasi bedah dan dilakukan
pengkajian prabedah rawat jalan.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 23

 3. Pengkajian prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan
pengkajian prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah
dengan menggunakan form pengkajian bedah rawat jalan.
4. Berkas pengkajian prabedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi
rekam medis untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.

Tata laksana pengkajian prabedah rawat inap:

1. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan mengkonfirmasi
jadwal tersebut ke instalasi bedah. Selain menentukan jadwal operasi, dokter
operator atau dokter anestesi juga menentukan persiapan khusus yang perlu
dilakukan sebelum, selama, setelah pembedahan.
2. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan pengkajian
prabedah oleh DPJP (dokter operator), pengkajian pra-anestesi oleh dokter
spesialis anestesi di ruang rawat inap minimal 24 jam sebelum tindakan
operasi dengan menggunakan form pengkajian prabedah. Saat melakukan
pengkajian prabedah dokter didampingi oleh perawat ruang rawat inap.
3. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika diperlukan.
Saat penandaan lokasi operasi DPJP selain melibatkan perawat ruang rawat
inap juga melibatkan pasien/ keluarga pasien.
4. Pengkajian keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah di
instalasi bedah.
5. Semua hasil pengkajian dicatat di lembar pengkajian prabedah, dijadikan
satu dengan berkas rekam medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar
ke instalasi bedah.

E. TATA LAKSANA PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

1. Skrining awal status nutrisi pasien dilakukan oleh perawat/bidan dengan
menggunakan Malnutrition Universal Screening Tool (MUST/MST), yang
betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien yang mengalami
masalah gizi buruk, kurang gizi.
2. MST yang digunakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien. Terdapat MST
untuk pasien anak - anak, dewasa dan pasien obstetric.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 24

3. Pasien yang mempunyai skore/ nilai MST ≥ 2 akan dikonsulkan ke bagian
gizi. Ahli gizi rumah sakit yang akan melakukan pengkajiant status nutrisi
dengan lengkap.
4. Permintaan konsultasi gizi pasien rawat inap dapat dilakukan oleh DPJP,
perawat atau bidan.
5. Pengkajian nutrisi lengkap rawat inap dilakukan ahli gizi dalam waktu 24 jam
setelah permintaan konsultasi dilakukan.
6. Form asuhan gizi berisi data antropometri, biokimia, fisik-klinik, riwayat gizi,
riwayat personal (sosial, ekonomi, budaya, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu), diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan evaluasi.

Tata laksana pengkajian status nutrisi:

1. Tata laksana pengkajian status nutrisi rawat jalan:
a. Pasien dilakukan skrining status nutrisi oleh perawat/ bidan saat berobat
di poliklinik dengan menggunakan MST sesuai dengan kondisi/ umur
pasien.
b. Jika hasil skrining mengindikasikan pasien tersebut memiliki problem
nutrisi dan gizi, maka dibuatkan permintaan konsultasi nutrisi lebih lanjut
ke ahli gizi.
c. Di poli gizi, pasien dilakukan pengkajian lengkap status gizi dan dilakukan
intervensi gizi dan dilakukan monitoring nutrisi dan status gizinya sesuai
dengan penyakit/ keadaan klinis pasien.
d. Pengkajian gizi lanjutan dan intervensinya dicatat di formulir yang telah
disediakan

2. Tata laksana pengkajian status nutrisi pasien rawat inap:

a. Pasien rawat inap dilakukan skrining status gizi dengan menggunakan
MST sesuai umur/ keadaan pasien.
b. Untuk pasien yang memiliki nilai skor MST ≥ 2, yang mengindikasikan
pasien tersebut memiliki problem nutrisi dan gizi maka pasien akan
dikonsulkan lebih lanjut kepada ahli gizi.
c. Perawat diberikan wewenang untuk langsung melakukan konsultasi gizi

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 25

 pasien rawat inap ke ahli gizi.
d. Ahli gizi melakukan pengkajian nutrisi pasien lebih lanjut dalam waktu
paling lama 24 jam setelah permintaan konsultasi gizi diterima.
e. Pengkajian nutrisi pasien lengkap menggunakan form asuhan gizi yang
telah disediakan.
f. Hasil perkembangan terapi gizi dicatat di CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi).
g. Form pengkajian nutrisi pasien rawat inap disimpan menjadi satu di
berkas rekam medis pasien.

F. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RESIKO JATUH

1. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh DPJP atau perawat/ bidan.
2. Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik,
unit hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap,
instalasi bedah, ICU) dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian resiko jatuh/ skrining awal
dengan menggunakan get up and go test. Untuk pengkajian resiko jatuh
yang lebih mendetail mengikuti panduan pengkajian awal rawat jalan,
yaitu pasien yang tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli
tersebut, diagnosis pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien
yang berkunjung lagi di unit tersebut setelah >6 bulan, setiap pasien
hemodialisa baik pasien baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi
hemodialisa.
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian resiko jatuh setiap awal
pasien MRS (24 jam pertama), setiap terjadi perubahan klinis (status fisik
dan mental), terjadi perubahan terapi yang mempunyai resiko
mempertinggi resiko jatuh, saat transfer pasien dari ruang perawatan ke
ruang perawatan/ unit lain, saat akan keluar rumah sakit (KRS).
3. Penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode pengukur sesuai
dengan umur pasien:
a. Nilai Jatuh Humpty Dumpty (Humpty Dumpty Fall Score) untuk pasien
usia 3 bulan hingga 14 tahun

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 26

 b. Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) untuk pasien usia 14 tahun hingga
65 tahun
c. Ontario Modified Stratify – Sidney Scoring untuk pasien usia 65 tahun
keatas
4. Jika hasil pengkajian pasien rawat jalan menunjukkan resiko jatuh, dipasang
pita warna kuning di lengan pasien. Jika hasil pengkajian pasien rawat inap
menunjukkan resiko jatuh sedang atau tinggi, dipasang kancing resiko jatuh
berwarna kuning di gelang identitas pasien
5. Hasil pengkajian resiko jatuh dicatat di formulir penilaian resiko jatuh yang
sesuai dengan umur pasien dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis
pasien.

G. TATA LAKSANA PENGKAJIAN NYERI

1. Pengkajian nyeri dilakukan oleh dokter atau perawat atau bidan.
2. Pengkajian awal nyeri dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap, ICU)
dan instalasi bedah dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian nyeri pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis
pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung lagi
di unit tersebut setelah >6 bulan, setiap pasien hemodialisa baik pasien
baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi hemodialisa.
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian nyeri setiap awal pasien MRS
(24 jam pertama).
3. Penilaian nyeri dengan menggunakan metode pengukur yang sesuai dengan
umur atau kondisi pasien:
a. Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk bayi usia < 1 tahun
b. Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Behavioural Pain
Assessment Scale untuk usia 1-3 tahun
c. Wong Baker Faces Rating Scale (FACES) untuk usia > 3 tahun
d. Numeric Pain Rating Scale (NRS) untuk anak usia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 27

 dirasakan dan untuk pasien dewasa
e. Critical-care Observational Pain Tool (CPOT) digunakan pada pasien bayi,
anak dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap
yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Pain Rating Scale atau
Wong Baker Faces Pain Scale
1.
4. Deskripsi nyeri juga perlu diperjelas:
a. lokasi nyeri.
b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
c. onset, durasi, dan faktor pemicu, faktor yang memperberat dan
memperingan
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
g. Jika dilakukan terapi opioid untuk mengatasi nyeri, pasien juga dilakukan
penilaian kedalaman sedasi dengan menggunakan Pasero Opioid-
Induced Sedation Scale (POSS) score.
5. Pengkajian ulang nyeri dilakukan pada:
a. Setiap pemeriksaan ke pasien
b. Pasien yang mengeluh nyeri
c. Derajat nyeri yang tiba – tiba meningkat, terutama yang menimbulkan
perubahan tanda vital
d. Setelah menjalani prosedur terapi intervensi/ bedah
e. Sebelum memindahkan/ transfer pasien
f. Sebelum memulangkan pasien.
6. Interval ulang pengkajian nyeri:
a. 1 x tiap shift jaga perawat untuk nyeri ringan (skor 1 – 3)
b. Setiap 3 jam untuk nyeri sedang (skor 4 -6)
c. Setiap 1 jam untuk nyeri berat (skor 7 – 10)
d. Pengkajian ulang dihentikan bila skor nyeri 0
e. Untuk pasien dengan nyeri kardiak (jantung), setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat dan obat intravena

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 28

 f. Setelah terapi nyeri:
1) 30 menit setelah terapi parenteral
2) 60 menit setelah terapi oral
3) 30 – 60 menit setelah terapi non farmakologis
7. Hasil pengkajian nyeri dicatat di formulir pengkajian nyeri yang sesuai dengan
umur/ keadaan pasien dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.

H. TATA LAKSANA PENGKAJIAN TAMBAHAN

1. Pengkajian tambahan diberikan kepada pasien yang memerlukan pengkajian
yang lebih mendalam terhadap suatu masalah kesehatan yang dideritanya.
Pengkajian tambahan merupakan pengembangan dari pengkajian/ skrining
awal fungsional, skrining gizi, skrining resiko jatuh, pengkajian nyeri.
2. Pengkajian tambahan yang dimaksud adalah pengkajian gigi, telinga hidung
tenggorokan, pengkajian mata, pengkajian rehabilitasi medik, pengkajian gizi
lanjutan, pengkajian fisioterapi, pengkajian resiko jatuh, pengkajian nyeri.
3. Pengkajian tambahan dilakukan oleh DPJP yang berkompeten sesuai
dengan bidangnya dan perawat berkualifikasi PK2. Dengan demikian jika
terdapat kesulitan dalam memberikan pengkajian dan terapi yang adekuat,
DPJP melakukan konsul ke DPJP yang kompeten.
4. Pengkajian tambahan dicatat dalam formulir khusus yang ada dan
diselesaikan sesuai dengan kerangka waktu pengisian pengkajian lainnya.
5. Hasil pengkajian disimpan dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis
pasien lainnya.

I. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KHUSUS

1. Pengkajian khusus dilakukan pada pasien – pasien yang memiliki problem
yang tidak dijumpai pada semua pasien dimana pasien tersebut memiliki
problem medis khusus, keperawatan khusus, psikososial yang kompleks,
beresiko medis/ sosial dan memerlukan penanganan khusus.
2. Pengkajian khusus diberikan pasien yang menderita sakit terminal, pasien
kandungan dan kebidanan, pasien anak dan neonatus.
3. Yang dimaksud pasien dengan sakit terminal adalah pasien yang mempunyai

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 29

 gejala: perubahan kesadaran (delirium, halusinasi, agitasi), kesadaran
menurun (coma), pernafasan tidak teratur (periode apnea lebih sering),
bernafas lewat mulut, tidak mampu bicara, edem paru, menjadi inkontinensia
(urin, alvi), tekanan darah turun (20-30 mmHg dari biasanya atau <70/50
mmHg), ekstremitas dingin/ mati rasa, perubahan warna kulit/ acral menjadi
pucat/ sianosis, posisi tubuh tidak berubah/ rigid, kadang-kadang pasien tiba-
tiba menjadi lebih baik dari keadaan tersebut.
4. Yang diberikan pengkajian neonatus adalah pasien neonatus yang memiliki
masalah kesehatan/ menderita suatu penyakit, bukan pasien neonatus yang
sehat setelah dilahirkan (rawat gabung dengan ibu bersalin)
5. Pengkajian khusus dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan perawat berkualifikasi PK3 atau atau bidan berkualifikasi BK3.
Khusus untuk ibu bersalin normal pengkajian ibu melahirkan dapat dilakukan
oleh bidan berkualifikasi BK1.
6. Dalam hal DPJP mengalami kesulitan melakukan pengkajian dan
penanganan lebih lanjut, DPJP mengkonsulkan pasien kepada DPJP lain
sesuai dengan penyakit/ kondisi pasien.
7. Hasil penilaian pasien dengan kebutuhan khusus tersebut dicatat dalam
formulir yang sesuai dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.

Tata laksana pengkajian khusus:

1. Pasien yang teridentifikasi memiliki problem sehingga memerlukan
pengkajian khusus, mendapatkan pengkajian khusus sesuai kondisi yang
ada.
2. Perawat kualifikasi PK3 tersebut melakukan pengkajian khusus sesuai
dengan problem yang ada dengan menggunakan form yang ada.
3. Untuk DPJP, setelah melakukan pengkajian awal dapat melakukan langsung
pengkajian khusus sesuai dengan problem yang ada dengan menggunakan
form yang sesuai.
4. Hasil pengkajian disimpan bersama berkas rekam medis lainnya.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 30

J. TATA LAKSANA PENGKAJIAN ULANG
1. Pengkajian ulang medis dilakukan pada saat visite oleh DPJP minimal satu
kali per hari (1x/24 jam) termasuk pada akhir pekan/ hari Minggu dan hari
libur nasional. Jika berhalangan, DPJP dapat mendelegasikan kepada tenaga
medis lain yang memiliki kompetensi sederajat serta memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) dan Surat Kewenangan Klinis di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor, misalnya kepada DPJP dengan spesialisasi/ kompetensi yang sama
atau kepada dokter jaga ruangan/IGD sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Pengkajian ulang keperawatan/ kebidanan dilakukan oleh perawat/ bidan
setiap shift jaga sesuai dengan pembagian tugas/ tim yang ada.
3. Pengkajian ulang oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dilakukan
minimal setiap hari (1x24 jam) termasuk akhir pekan/ hari Minggu dan hari
libur nasional lainnya. Jika berhalangan, PPA tersebut dapat mendelegasikan
kepada PPA lainnya yang memiliki kompetensi sederajat serta Surat Izin
Praktik (SIP) dan Surat Kewenangan Klinis di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor
4. Pengkajian ulang meliputi monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis
kerja, penatalaksanaan selanjut (format S-O-A-P). Tulisan/ huruf SOAP tidak
harus ditulis dengan jelas di setiap pengkajian ulang, tetapi dapat berupa
narasi dengan isi dan maksud sesuai format SOAP.
5. Isi informasi Subyektif dan Obyektif adalah informasi terkini dalam 24 jam
terakhir sebelum DPJP melakukan pengkajian ulang (visite). Isi SOAP
hanyalah berisi catatan singkat perkembangan masalah/ fokus perawatan
yang bermakna yang akan mempengaruhi masalah/ diagnosis dan rencana
implementasi diagnosis/ terapi/ monitoring/ edukasi pasien.
6. Hasil pengkajian ulang dicatat dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) rawat inap
7. Setiap pengkajian ulang (pada bagian akhir SOAP) diberikan tanggal, jam,
tanda tangan PPA. Setiap pengkajian ulang PPA diverifikasi oleh DPJP atau
DPJP Utama pada setiap lembar CPPT dengan cara memberikan tanda
tangan dibagian akhir setiap lembar CPPT (kolom verifikasi) beserta tanggal
dan jam dilakukannya verifikasi.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 31

 8. Formulir CPPT pasien disimpan menjadi satu dengan berkas rekam medis
pasi

BAB IV
DOKUMENTASI

Ketentuan dokumentasi pengkajian:

1. Setiap selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) segera melakukan pencatatan hasil pengkajian sesuai dengan formulir
yang ada. Jika tidak dapat segera dilaksanakan, pencatatan dilakukan sesuai
dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil pengkajian pasien disusun dan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis lainnya sesuai dengan peraturan dan kebijakan rekam
medis
3. Seluruh berkas rekam medis diserahkan kepada instalasi rekam medis pada
akhir pelayanan/ perawatan.
4. Instalasi rekam medis akan mengurutkan berkas pengkajian sesuai dengan
aturan/ panduan rekam medis yang berlaku di rekam medis RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor.
5. Instalasi rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis
pasien sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku sedemikian
sehingga dapat ditemukan kembali dengan mudah.

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 32

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR 33