CIRUGA ORTOPDICA DEL PIE DIABTICO. Silvestre A., Gomar F.

CAPTULO XII CIRUGA ORTOPDICA DEL PIE DIABTICO

Silvestre A., Gomar F.
1.- Introduccin 2.- Tratamiento de la lcera 3.- Tratamiento de las deformidades a).-. Tratamiento de la deformidad del primer radio del pie b).- Tratamiento de la deformidad del quinto radio del pie c).- Otras deformidades 4.- Tratamiento de las lesiones hiperqueratsicas en el espacio interdigital 5.- Metatarsalgia en el pie diabtico 6.- Ciruga de las uas 1.- INTRODUCCIN
La incidencia de la artropata es poco conocida en aquellos enfermos diabticos que se hallan afectados por una polineuropata, aunque se acepta como un hecho evidente el aumento de su prevalencia a medida que se alarga su supervivencia. La complejidad de dicha artropata ha sido descrita en captulos precedentes. La primera descripcin de una articulacin de Charcot indolora en un enfermo con diabetes mellitus (DM) fue la realizada en 1936 por Jordan. Dicha asociacin articulacin de Charcot y DM fue enfatizada posteriormente en 1947 por Bailey y Root. La osteopata del antepi y la del mediopi, en base a los diferentes patrones descritos por Pogonowska, constituye la alteracin sea ms frecuente en enfermos diabticos, si bien puede desarrollarse una articulacin de Charcot en otras localizaciones como el retropi y el tobillo. La zona anterior y la media del pie suele estar afectada en el 85% de los casos, siendo la articulacin de Linsfranc la que con mayor frecuencia presenta alteraciones. En la actualidad, la DM es la causa ms comn de enfermedad osteoarticular neuroptica en el mundo occidental y el problema fundamental sigue siendo su patogenia. Desde el punto de vista clnico, se trata de una lesin monoarticular, que tiene una incidencia bilateral en el 35% de los casos. El grado de afectacin articular no tiene correlacin aparente con la edad del enfermo, el sexo o el tipo de tratamiento de la DM.
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S parece evidente la existencia de una correlacin con la efectividad del control en la DM tipo II. Por lo general el 80% de los enfermos diabticos con un deficiente control metablico desarrollan una artropata de Charcot, que suele manifestarse, como trmino medio, a partir de los quince aos del inicio de la diabetes.

2.- TRATAMIENTO DE LA LCERA

El objetivo fundamental del ortopeda en el pie diabtico (PD) es detectar las causas mecnicas reas de presin sea que son potenciales para el inicio y desarrollo de las lceras neurotrficas, ya que la evaluacin vascular del pie debe realizarse previamente por el angilogo y el cirujano vascular, en el contexto del enfoque multidisciplinario que a nuestro criterio debe tener el PD. El estudio de la localizacin de las lceras nos permite aplicar el tratamiento correcto. As, en las plantares, que son el resultado de la presin durante el ortostatismo y la marcha, el tratamiento debe ir encaminado a modificar el apoyo del pie (vanse los Captulos IX y XI).

TRATADO DE PIE DIABTICO

Su segundo objetivo debe consistir en determinar la severidad de la lcera. Para ello se emplea la clasificacin del Hospital "Rancho Los Amigos" de Wagner y Meggitt, aunque en funcin de la experiencia desarrollada desde su publicacin, esta clasificacin es susceptible de cierta revisin, como ya se ha comentado en el Captulo IV. El xito del tratamiento ortopdico va a estar en relacin directa con la carga eliminada o modificada, y cuando no es la esperada, no debe obviarse un plateamiento teraputico ms enrgico basado en la ostetotoma de los metatarsianos.

Tcnica Se realiza una incisin medial en la cara interna del primer dedo, que discurre entre los planos nerviosos correspondientes a los fascculos superficial dorsal del nervio peroneo y digital interno propio del nervio plantar interno. A continuacin, se incide longitudinalmente la cpsula articular y se realiza una meticulosa diseccin subperistica. Mediante una sierra elctrica o un ostetomo fino se efecta una osteotoma perpendicular al eje de la difisis de la falange proximal y se reseca la prominencia interna o bunion, evitando lesionar el tendn flexor largo del dedo, concluyendo la intervencin con la capsulorrafia medial. El cierre de la incisin se realiza preferentemente con una sutura intradrmica, y a continuacin se coloca un vendaje compresivo y se permite la deambulacin con una calzado de caja anterior ancha y de suela rgida, que se mantiene durante seis semanas. En aquellos casos en los que no se consigue colocar el dedo en posicin neutra mediante el retensado medial de la cpsula debido a la existencia de deformidades muy acusadas, se aconseja insertar una aguja de Kirschner de 0,062 con perforador elctrico. Desde el punto de vista tcnico es ms simple colocar la aguja retrgradamente tras haberla introducido a travs del canal medular de la falange proximal y extraerla por la punta de la falange distal. A continuacin, y tras colocar el dedo en su posicin, se introduce la misma en la cabeza del metatarsiano.

3.-TRATAMIENTO DE LAS DEFORMIDADES

a) Deformidad del primer radio del pie La afectacin del primer radio en el PD es frecuente, habindose comprobado experimentalmente la existencia de una mayor carga mecnica actuando sobre el mismo.
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El criterio quirrgico sobre el hallux valgus no difiere en el enfermo diabtico con respecto al no diabtico y presenta una gran variedad de posibilidades tcnicas. Los procedimientos ms habituales y que mejores resultados han reportado en nuestra experiencia se relacionan a continuacin.

Intervencin de la artroplastia reseccin de Keller-Brandes

Complicaciones

Se trata de uno de los procedimientos que inicialmente se emplearon con ms profusin, e indicado cuando existen alteraciones degenerativas articulares y, por tanto, generalmente en enfermos de edad avanzada. Desde el punto de vista tcnico los resultados son satisfactorios en aproximadamente el 90 al 95% de casos. No obstante, las complicaciones posteriores, que se manifiestan fundamentalmente en aquellas personas fsicamente muy activas, ha supuesto que actualmente se realice de forma muy restringida.

La artroplastia reseccin es una tcnica sencilla, que consigue eliminar el dolor y proporciona una buena movilidad de la articulacin metatarsofalngica, pero que no est exenta de complicaciones. Entre ellas, destacamos el resultado de un primer dedo corto y flccido, que va a favorecer el inicio de una metatarsalgia por transferencia. En ocasiones, se produce la recidiva de la deformidad y un exceso de correccin, que puede dar lugar a un hallux varus que predispone a las fracturas de estrs en los metatarsianos adyacentes. La excesiva cortedad resultante a nivel de la falange proximal constituye una de las causas de

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resultados no satisfactorios, que tcnicamente puede obviarse no acortando una longitud superior al tercio del mismo.

esponjoso, que no acorta el metatarsiano y es inherentemente estable. No obstante, y a pesar de esta estabilidad, es aconsejable fijar la osteotoma mediante una aguja de Kirschner que se extrae a las 4-6 semanas. Tcnica La incisin es similar a la descrita en las intervenciones previas, realizndose la diseccin subperistica hasta exponer la prominencia interna. A continuacin se extirpa el bunio para identificar correctamente la cabeza del metatarsiano y se efecta una osteotoma en "V" en el plano horizontal, mediante una sierra elctrica de pequeas dimensiones, de tal forma que el ngulo entre los dos cortes sea de unos 60, angulacin que va a permitir el contacto entre dos extremos seos de hueso esponjoso. A continuacin, se desplaza lateralmente el fragmento de la cabeza metatarsiana ostetotomizado y se fija mediante una aguja de Kirschner de 0,062. Finalmente se reseca la proyeccin interna del metatarsiano y se efecta una capsulorrafia medial. Se aplica un vendaje compresivo que se cambia a los tres das y se permite la carga parcial de la extremidad hasta la consolidacin de la osteotoma, a las 6-8 semanas. El material de osteosntesis se retira a las 4-6 semanas.
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Intervencin de McBride

Se trata de una tcnica quirrgica sobre partes blandas que proporciona resultados satisfactorios y que est indicada en enfermos relativamente jvenes que presenten un ngulo intermetatarsiano menor de 15 y ausencia de cambios degenerativos en la articulacin metatarsofalngica. Tcnica Se practica una incisin medial en la cara interna del primer dedo, en un plano que discurra entre el nervio peroneo superficial y la rama digital interna propia del nervio plantar interno. A continuacin, se incide la cpsula longitudinalmente y se realiza una cuidadosa diseccin subperistica. Se extirpa la prominencia interna o bunio con el empleo de un ostetomo o sierra elctrica, y se practica un abordaje dorsal en el primer espacio interdigital. Se expone la insercin del tendn aductor en la base de la falange proximal y se secciona. Hay que ser extremadamente cuidadoso en esta fase de la intervencin con el paquete vasculonervioso arteria digital dorsal, venas dorsales y rama del nervio peroneo profundo. Una vez seccionado el tendn del msculo aductor, y en funcin de la contractura de la cpsula, es posible colocar el primer dedo en una posicin neutra, en algunas ocasiones mediante la seccin de la cpsula lateral. Finalmente y una vez colocado el dedo en su posicin, se efecta una capsulorrafia medial. Se coloca un vendaje compresivo y se mantiene la extremidad en elevacin durante 48-96 horas, a partir de las cuales puede iniciarse la deambulacin mediante un calzado de caja anterior ancha y suela rgida. A partir de la sexta semana se permite la utilizacin de un calzado normal.

Intervencin de osteotoma de la porcin proximal del primer metatarsiano

Est indicada en aquellos casos en los que existe un componente de varo en el primer metatarsiano ngulo intermetatarsiano > 15, y en personas jvenes en las que no existen signos degenerativos en la articulacin metatarsofalngica. Presenta la ventaja de que se realiza sobre hueso esponjoso y que no acorta el primer metatarsiano, aspectos que permiten obtener correcciones muy buenas. Tcnica La ms sencilla de realizar es la osteotoma en cua aditiva. La tcnica consiste en el abordaje medial del radio del primer metatarsiano que se

Intervencin de osteotoma en Chevron

Est indicada tambin en enfermos jvenes con un ngulo intermetatarsiano menor de 15 y se trata de una intervencin que se realiza sobre hueso

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prolonga hasta su base. A continuacin se extirpa el bunio o prominencia interna, que se moldea con la finalidad de utilizarlo posteriormente como injerto. Se practica la osteotoma prxima a la base del metatarsiano y se desva lateralmente la porcin distal del primero, colocando el bunio moldeado en el espacio de la osteotoma. Existen autores que recomiendan la fijacin de esta osteotoma mediante una aguja de Kirschner. Posteriormente se coloca un vendaje compresivo y una bota de yeso almohadillado. La deambulacin en descarga se inicia a las cuatro semanas, y la carga progresivamente a partir de este momento. Existen otras tcnicas para el tratamiento de las deformidades del primer radio metatarsal, que en nuestro criterio no proporcionan resultados tan satisfactorios. En los enfermos diabticos no es recomendable la utilizacin de prtesis de silastic por la potencial intolerancia descrita.
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Tcnica Con criterio general, suele ser suficiente practicar una condilectoma, mediante una incisin lateral sobre la prominencia y extirpacin del cndilo prominente, que se complementa con la capsulorrafia lateral con la finalidad de situar de nuevo el dedo. En algunas ocasiones es aconsejable practicar una osteotoma en Chevron, similar a la referida para el primer dedo en la que, tras una incisin lateral y diseccin cuidadosa subperistica, se realiza la osteotoma en "V" con una sierra fina. Posteriormente se desplaza en sentido medial la cabeza del metatarsiano y se extirpa el hueso redundante. A pesar de la estabilidad intrnseca de la osteotoma, es recomendable fijar la osteotoma con una aguja de Kirschner de 0,045. Finalmente, se aplica un vendaje compresivo que se cambia a los tres das, pudiendo realizarse la carga parcial hasta la consolidacin de la osteotoma. A las 4-6 semanas se retira la aguja y se permite la deambulacin mediante el uso de un calzado de suela rgida. La osteotoma de la base del quinto metatarsiano no suele ser necesaria. Adems de la deformidad del radio, pueden producirse otras anomalas como el dedo en aductovaro y el dedo varo congnito. El dedo en aducto-varo no es infrecuente y por su localizacin puede presentar lesiones hiperqueratsicas en las zonas dorsal y dorsolateral. La neuropata perifrica presente en el PD puede hacer que dicha lesin sea insensible y el traumatismo repetido puede llegar a provocar una ulceracin. La realizacin de una artroplastia-reseccin derrotadora proporciona buenos resultados.

Debe insistirse con especial nfasis en que en este tipo de ciruga en el PD, la hemostasia y el control de la tensin de los vendajes deben ser especialmente meticulosos, y tener siempre presente que el dintel de sensibilidad de estos enfermos se halla frecuentemente alterado. Finalmente, comentar que la ciruga sobre las deformidades del primer radio del pie tiene como finalidad mejorar la distribucin de la carga y prevenir, por tanto, las zonas de riesgo para el desarrollo de una lcera neurotrfica y que, como en toda la ciruga sea efectuada sobre el PD, es aconsejable fijar las osteotomas, con la finalidad de mejorar la tasa de consolidacin, ya que se trata de enfermos con alteraciones metablicas seas.

b) Deformidad del quinto radio del pie Tcnica La prominencia lateral provocada por la cabeza del quinto metatarsiano juanete de sastre puede dar lugar a la formacin de una lesin hiperqueratsica que, en caso de que se ulcere, puede suponer una artritis sptica y una osteomielitis. Por ello es recomendable actuar quirrgicamente de forma preventiva. La tcnica consiste en una incisin oblicua elptica sobre el dorso del dedo, seccionndose la cabeza de la falange proximal. Posteriormente se cierra la herida efectuando simultneamente la desrotacin del dedo.

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En el caso del dedo varo congnito, debe efectuarse una realineacin mediante una plastia cutnea en V-Y sobre la articulacin metatarsofalngica y a nivel de la contractura. A continuacin, y mediante una plastia en Z, se alarga el tendn extensor largo del dedo. Se secciona la cabeza de la falange proximal y se introduce una aguja de Kirschner de 0,045 para mantener la alineacin. La plastia cutnea consigue el alargamiento a nivel de la contractura. Posteriormente se coloca un vendaje compresivo que se cambia a los tres das y se permite la carga parcial. El material de osteosntesis se retira a las cuatro semanas y se utiliza un calzado normal.

durante la ciruga, la diseccin anatmica, y la correcta manipulacin de la piel y de las partes blandas.

Dedo en garra

Presenta tres tipos de variantes: - Deformidad ligera: no existe una contractura fija en las articulaciones interfalngica o metatarsofalngica, y la deformidad se incrementa en la carga. - Deformidad moderada: existe una contractura fija en flexin en la articulacin interfalngica proximal, no detectndose en extensin en la metatarsofalngica. - Deformidad severa: existe una contractura fija en flexin en la articulacin interfalngica y en extensin en la metatarsofalngica, con subluxacin o luxacin de la falange sobre la cabeza del metatarsiano. Con criterio general, estas deformidades tienen indicacin quirrgica si presentan una sintomatologa no corregible mediante tcnicas de ortesis. No obstante, en el PD y en funcin de la potencialidad de generar zonas de riesgo ulcerativo, opinamos que deben intervenirse quirgicamente de forma preventiva y aun en el caso de que no sean sintomticas. Tcnica El abordaje quirrgico es habitualmente elptico sobre la zona de queratosis, con la finalidad de proceder a su exresis. En personas jvenes con un deformidad ligera, la transferencia del tendn flexor largo de los dedos al extensor puede resultar suficiente. Cuando la deformidad es moderada debemos ser ms agresivos y actuar sobre el tejido seo. Para ello se seccionan la cabeza y el cuello de la falange proximal y a continuacin se realiza una desmodesis. Cuando tras la intervencin se detecta una excesiva tensin del tendn extensor largo de los dedos, es aconsejable efectuar una tenotoma percutnea del mismo con la articulacin del tobillo en posicin neutra. Ocasionalmente se puede emplear una aguja de Kirschner fina de 0,045-0,065 para mantener la posicin temporalmente.
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c) Otras deformidades Las deformidades de los dedos son muy frecuentes en el PD y es importante antes de efectuar la intervencin quirrgica conocer su etiologa. La ms frecuente es el "dedo en garra", en el que la articulacin metatarsofalngica se encuentra en hiperextensin y la interfalngica en flexin, situacin que implica un aumento de presin bajo la cabeza de los metatarsianos. La garra del primer dedo desencadena problemas similares, con ulceracin en la zona plantar correspondiente al hueso sesamoideo medial. Este desequilibrio provoca, de forma evolutiva, contracturas articulares, por las que el dedo pierde flexibilidad y se establece una deformidad rgida, que puede potenciarse por los cambios seos estructurales. Las diversas tcnicas quirrgicas tienen como finalidad eliminar la excesiva presin, los puntos de friccin, y estabilizar el dedo a nivel de la articulacin metatarsofalngica. Levin defini esta patologa como tip-top-toe ulcer syndrome y afirma que estos pies deben ser sometidos a ciruga profilctica antes de que se desencadene la lcera y cuando la perfusin arterial del pie sea todava la adecuada. Los postulados fundamentales en la ciruga de los dedos en el PD son el control del sangrado

TRATADO DE PIE DIABTICO

En los casos en que la deformidad es de tipo severo, resulta imperativo efectuar una reseccin de la cabeza y cuello de la falange proximal, asociada a un alargamiento del tendn extensor largo de los dedos, una tenotoma del extensor corto y una capsulotoma dorsal a nivel de la articulacin metatarsofalngica. Si la hiperextensin de sta no se corrige con las tcnicas anteriores, deben seccionarse los ligamentos colaterales, llevar la articulacin a su posicin neutra y reparar el tendn extensor largo en esta posicin. La correccin de la articulacin metatarsofalngica debe efectuarse en ambos planos anteroposterior y coronal, y la osteosntesis mediante una aguja de Kirschner es de utilidad para mantener la posicin. A continuacin se aplica un vendaje compresivo para mantener la posicin del dedo que debe modificarse con frecuencia hasta que ceda el edema. La artroplastia reseccin de la articulacin interfalngica proximal proporciona buenos resultados para eliminar las prominencias dorsales sobre las que se forman lesiones hiperqueratsicas que pueden desembocar en lceras y con criterio general est indicada en las denominadas deformidades estticas. Cuando la deformidad es severa y de tipo dinmico puede ser preferible realizar una artrodesis interfalngica. Para ello hay que resecar la cabeza y el cuello de la falange proximal, as como la porcin proximal de la falange media. De esta manera es factible enfrentar el hueso esponjoso. A continuacin se introduce una aguja de Kirschner (0,045-0,065) a travs del canal de la falange media. Posteriormente, se enfrentan las dos superficies seas esponjosas y se introduce retrgradamente la aguja hasta la base del dedo. sta se mantiene durante unas cuatro semanas y se retira transcurrido este perodo sin necesidad de anestesia.

que puede producir molestias y zonas de friccin con el calzado y que con frecuencia provoca hiperqueratosis a nivel de la porcin distal del dedo. El tratamiento conservador de esta deformidad con ortesis y frulas generalmente no da resultados satisfactorios. Entre las posibles tcnicas quirrgicas comentamos: a) La tenotoma del flexor largo a nivel del pliegue de flexin de la interfalngica distal. b) La artroplastia reseccin a nivel de la articulacin interfalngica distal. c) La reseccin subtotal o total de la falange media asociada a una desmodesis dorsal. Algunos autores recomiendan en estos casos la amputacin de la mitad distal de la falange distal incluyendo la ua y la matriz ungueal, lo que permite corregir la deformidad, aunque no parece una tcnica aconsejable siempre que se pueda resolver el problema mediante opciones menos radicales que preserven la ua. La artroplastia reseccin requiere en ocasiones la tenotoma del flexor largo del dedo a nivel del pliegue de la articulacin interfalngica distal, con la posterior correccin manual de la deformidad articular. Es una tcnica sencilla y que suele aportar muy buenos resultados. Tcnica Esta tenotoma se efecta percutneamente, aplicndose posteriormente un punto o dos de sutura si es preciso. El hallux tambin puede verse afectado por un deformidad en martillo, como consecuencia de la rotura del tendn extensor largo del primer dedo. La correccin de esta deformidad es ms compleja y precisa de una reparacin directa del extensor y la colocacin de una aguja de Kirschner manteniendo la articulacin en posicin neutra. La aguja, que protruye unos 2-3 mm de la punta del dedo, se mantiene durante unas cuatro semanas y posteriormente se retira sin necesidad de anestesia. Siempre, y como ya se ha sealado en anteriores tcnicas, con posterioridad a este tipo de ciruga es

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Dedos en martillo

La deformidad en martillo se debe a una contractura en flexin de la articulacin interfalngica distal,

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Tabla I Algoritmo de tratamiento de los problemas del antepi.

Deformidad 1 dedo
er

Deformidad 5 dedo

Otras deformidades

Metatarsalgia

Condilectomas plantar dorsal vs Osteotoma en galn

Artropastia-reseccin vs Artrodesis

Condilectomas vs Osteotoma en cua

* Artrosis metatarso-falngica, edad avanzada * ngulo intermetatarsiano < 15 taln * ngulo intermetatarsiano > 15

Keller-Brandes McBride vs Osteotoma en Osteotoma proximal

aconsejable utilizar un zapato de caja anterior ancha, para evitar zonas de friccin (Tabla I).

nencia sea que desencadena el problema. Es importante sealar cuidadosamente la incisin y evitar daar o eliminar el tejido celular subcutneo para preservar la vascularizacin. Tcnica La sindactilizacin es una tcnica muy adecuada para el tratamiento de las lesiones recidivantes o de aquellas previamente infectadas. Debemos tener en cuenta que hay que proceder a la extirpacin de suficiente extensin de tejido seo para evitar la irritacin provocada por el hueso adyacente. Se efecta una incisin sobre la zona hiperqueratsica y se extirpa. A continuacin se realiza una incisin en el dedo adyacente respetando en ambas incisiones el tejido celular subcutneo. Posteriormente se extirpan las zonas prominentes de tejido seo condilectoma y en algunas ocasiones es aconsejable resecar la porcin distal de la falange proximal artroplastia reseccin. A continuacin y mientras se mantiene el dedo estabilizado y alineado, se suturan ambas incisiones, consiguiendo la sindactilizacin. Esta tcnica proporciona estabilidad al dedo tras la artroplastia reseccin. Finalmente se aplica un vendaje compresivo y se permite la deambulacin con un zapato de suela rgida.

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4.- TRATAMIENTO DE LAS LESIONES HIPERQUERATSICAS EN EL ESPACIO INTERDIGITAL

La presin mecnica del cndilo seo de una falange contra el de un dedo adyacente puede provocar la aparicin de lesiones hiperqueratsicas heloma molle, que suelen localizarse con mayor frecuencia en el cuarto espacio interdigital (vase el Captulo IX). Es de gran importancia que estas lesiones sean siempre valoradas con criterios podolgicos conservadores, y nicamente en el caso de nula respuesta teraputica, hay que plantearse la posibilidad de efectuar una sindactilizacin. El tratamiento conservador se basa en el empleo de separadores interdigitales, asociados a un calzado de caja anterior ancha con el objeto de disminuir la presin. Si a pesar de estas medidas persiste el dolor o existe riesgo de que la lesin se ulcere est indicada la intervencin quirrgica. Previamente a la misma hay que realizar un estudio radiolgico que permita identificar la promi-

TRATADO DE PIE DIABTICO

5.- TRATAMIENTO DE LA METATARSALGIA EN EL PIE DIABTICO

Como ya se ha mencionado en captulos precedentes, la neuropata causa la atrofia de la almohadilla plantar. En estos casos, el aumento de la flexin sobre las epfisis distales de los metatarsianos provoca un aumento de la presin, una reaccin inflamatoria, y la posibilidad de una lesin hiperqueratsica que se puede ulcerar. El tratamiento conservador mediante plantillas de descarga no siempre es efectivo, y se han propuesto diversas alternativas tcnicas para corregir esta patologa. Puede actuarse a nivel de la cabeza de los metatarsianos o a nivel de la base de los mismos.

el II y III radios y a nivel de la base de los metatarsianos. Se separan lateral o medialmente los extensores y se efecta una cua dorsal de sustraccin con una sierra fina. Posteriormente se cierra la herida y se permite la carga inmediata para que los metatarsianos se adapten a la nueva posicin y las cabezas se eleven. El vendaje compresivo se retira una vez que cicatricen las heridas.

6.- CIRUGA DE LAS UAS EN EL PIE DIABTICO

La patologa ungueal, que con carcter general carece de trascendencia por s misma, puede tener en el enfermo diabtico repercusiones importantes por las complicaciones que se pueden desencadenar. De entre las patologas susceptibles de tratamiento quirrgico tenemos la onicogrifosis, la onicomicosis, la paroniquia, las exostosis subungueales y las neoplasias subungueales. La ciruga de las uas se debe efectuar siempre en un mbito quirrgico en condiciones de asepsia adecuada. No debe emplearse anestesia a base de epinefrina a nivel del dedo, aunque s es posible utilizar un torniquete digital, que debe ser liberado tras extirpar la matriz antes del cierre cutneo. Con posterioridad se aplica un vendaje compresivo y se siguen las mismas pautas que tras una intervencin quirrgica. El principal problema que pueden presentar estas lesiones es la infeccin, que desde el dedo puede diseminarse hasta la vaina de los flexores provocando una tenosinovitis supurativa. Por ello, todos los procesos infecciosos prximos a las uas deben ser diagnosticados y tratados correctamente con la mayor precocidad posible.

Condilectoma plantar Se practica una incisin dorsal centrada en la articulacin metatarsofalngica, y se incide la cpsula y el periostio, reflejndolas lateral y medialmente, y exponiendo el cuello y la cabeza del metatarsiano. Se disecan los ligamentos colaterales y se flexiona plantarmente la falange proximal. A continuacin se reseca la prominencia plantar de la cabeza del metatarsiano con un ostetomo fino y si es necesario se extirpa la porcin distal de la superficie articular con un ostetomo perpendicular al eje de la difisis. Finalmente se reduce la articulacin y se cierra la herida. Posteriormente se coloca un vendaje compresivo, se permite la carga apoyando el taln, y se inicia la rehabilitacin. Entre las complicaciones que presenta esta intervencin cabe mencionar la inestabilidad articular, la transferencia de la metatarsalgia y la rigidez articular.

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Ostetotoma en cua de sustraccin dorsal de los metatarsianos Tcnica de preferencia a nuestro criterio, en funcin de que sus resultados son superiores a la condilectoma plantar. Se realizan dos incisiones dorsales en los espacios intermetatarsianos entre el IV y V, y entre

Onicogrifosis, onicomicosis e incurvacin de la ua En estos casos es aconsejable efectuar una ablacin de la ua y de la matriz ungueal tcnica de Zadik. Para ello se realiza una incisin de unos cinco milmetros en la parte proximal de cada uno de los

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ngulos de la ua hasta el eponiquio. Se elevan los flaps y se retraen proximalmente. A continuacin se eleva la ua con unas pinzas de hemostasia y se efecta su avulsin. Se incide la matriz ungueal proximalmente al eponiquio y transversalmente hasta el periostio de la falange adyacente y se realiza otro corte transversal distal a la lnula. Se extirpa completamente la matriz y se curetea la zona subyacente. Finalmente se cierra el eponiquio y se aplica un vendaje compresivo.

Esta tcnica, publicada por Winograd en 1929, ha soportado el paso del tiempo, ya que suele proporcionar excelentes resultados. Finalmente, en las lesiones recidivantes ungueales se puede plantear la amputacin terminal de Syme, que se realiza mediante una incisin rodeando la ua y el lecho ungueal y se extirpa sta, el lecho ungueal y el tejido circundante. Posteriormente y mediante la diseccin cuidadosa, separando el tejido celular subcutneo de la zona plantar, se efecta la reseccin de la porcin distal de la falange con una sierra elctrica fina. Finalmente se realiza el cierre con el flap plantar y se aplica un vendaje compresivo. Estas tcnicas no deben realizarse en presencia de signos infecciosos, y es fundamental, como ya se ha insistido en captulos precedentes, disponer previamente de una evaluacin de la perfusin arterial, ya que un porcentaje de las lesiones necrticas que presenta el PD tienen su origen en terapias de actuacin sobre patologa ungueal en pies mal perfundidos. Por tanto, no deben realizarse si no existe la certeza de que hay un correcto balance circulatorio que asegure la cicatrizacin.

Ua encarnada En estos casos basta con efectuar una reseccin en cua del margen de la ua, de la matriz y del lecho ungueal. Se practica una incisin de unos cinco milmetros en el eponiquio, lo que permite exponer la raz de la ua. A continuacin se realiza una excisin en cua de la ua y del tejido cutneo, tras la cual se curetea la lesin, se cierra la incisin y se aplica un vendaje compresivo. Es el denominado procedimiento de Winograd, de gran utilidad para eliminar el borde ungueal, el tejido hipertrofiado del pliegue lateral ungueal, as como el tejido de granulacin de dicha rea.

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