PERNYATAAN PENDIRI

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MUSLIMIN;
Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit, Kab.Lampung Barat;
No. KTP : 1804040709730001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;

2. Nama : HESTI;
Alamat : Sukamaju,Kel. Way Mengaku,Kec. Balik Bukit, Kab. Lampung Barat;
No. KTP : 1804044406750005;
Pekerjaan : Pedagang;

3. Nama : PUJI ASTUTI;

Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit, Kab.Lampung Barat
No. KTP : 1804046207800001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;

Kami adalah para pendiri dari Perkumpulan..................., dengan ini menyatakan :

bahwa kekayaan yang kami pisahkan sebagai kekayaan awal Perkumpulan adalah
kekayaan yang kami peroleh dengan cara yang sah dan halal.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagai bukti.

Liwa, 18 Maret 2015

Kami yang menyatakan,

( MUSLIMIN ) ( HESTI ) ( PUJI ASTUTI )

 SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MUSLIMIN;
Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit,Kab.Lampung Barat;
No. KTP : 1804040709730001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;
Jabatan : Ketua

2. Nama : HESTI;
Alamat : Sukamaju,Kel. Way Mengaku,Kec. Balik Bukit, Kab. Lampung Barat;
No. KTP : 1804044406750005;
Pekerjaan : Pedagang;
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : PUJI ASTUTI;

Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit,Kab.Lampung Barat
No. KTP : 1804046207800001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;
Jabatan : Bendahara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar Perkumpulan KHOIRU

UMMAH LIWA, berkedudukan di Kabupaten Lampung Barat, berkantor dan beralamat
di Jalan Gajah Mada Seranggas,Kel Pasar Liwa Kec,Balik Bukit, Kab. Lampung Barat.

Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Liwa, 18 Maret 2015

Pengurus
PERKUMPULAN KHOIRU UMMAH LIWA

(MUSLIMIN) ( HESTI ) ( PUJI ASTUTI )

Ketua Sekretaris Bendahara

Mengetahui lurah
PASAR LIWA

( BAMBANG NIRWITO )
Nip.
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

1. .Nama : MUSLIMIN;
Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit,Kab.Lampung Barat;
No. KTP : 1804040709730001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;

2. Nama : HESTI;
Alamat : Sukamaju,Kel. Way Mengaku,Kec. Balik Bukit, Kab. Lampung Barat;
No. KTP : 1804044406750005;
Pekerjaan : Pedagang;

3. Nama : PUJI ASTUTI;

Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit,Kab.Lampung Barat
No. KTP : 1804046207800001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;

Kami adalah para pendiri dari Perkumpulan...., dengan ini menyatakan bahwa kegiatan
yang akan dilakukan oleh Perkumpulan.....tidak akan merugikan masyarakat, Bangsa, dan
Negara. Dan Juga Menyatakan Bahwa kegiatan yang akan dilakukan oleh
Perkumpulan....., tidak akan Menyimpang dari pancasila dan UUD 1945

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagai bukti.

Liwa, 18 Maret 2015

Kami yang menyatakan,

( MUSLIMIN ) ( HESTI ) ( PUJI ASTUTI )

 PERNYATAAN PENDIRI
Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : MUSLIMIN;
Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit,Kab.Lampung Barat;
No. KTP : 1804040709730001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;

2. Nama : HESTI;
Alamat : Sukamaju,Kel. Way Mengaku,Kec. Balik Bukit, Kab. Lampung Barat;
No. KTP : 1804044406750005;
Pekerjaan : Pedagang;

3. Nama : PUJI ASTUTI;

Alamat : Seranggas,Kel. Pasar Liwa,Kec. Balik Bukit,Kab.Lampung Barat
No. KTP : 1804046207800001;
Pekerjaan : Petani/Pekebun;

Kami adalah para pendiri dari Perkumpulan , dengan ini menyatakan :

1. bahwa kami telah memisahkan kekayaan kami masing-masing sebesar Rp.3.500.000,-

(tiga juta lima ratus rupiah), sehingga terkumpul uang sejumlah Rp.10.500.000,-
(sepuluh juta lima ratus ribu rupiah) sebagai kekayaan awal untuk mendirikan
Yayasan tersebut;
2. bahwa kekayaan yang kami pisahkan tersebut kami peroleh dengan cara yang sah dan
halal.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagai bukti.

Liwa, 18 Maret 2015

Kami yang menyatakan,

( MUSLIMIN ) ( HESTI ) ( PUJI ASTUTI )